发热的诊断及鉴别诊断

发热的诊断和鉴别诊断，第一部分引言，1。发热的定义：人体正常体温范围，平均体温37.0，波动范围36.2 37.5，最低在早上6点，最高在下午4 6点。发烧的定义是口腔温度高于37.3，肛门温度高于37.6，或一天内体温变化超过1.2。什么是发烧？1.诊断学中的定义是，当身体是由热原或各种原因引起时，体温上升超出正常范围，这称为发热。2.病理生理学定义为体温调节点在热原的作用下向上移动，导致调节体温升高(超过0.5)时的发热。3.其他参考书指出，发烧指的是由于某种原因体温调节中心功能失调引起的高体温。也有人指出，发热是指病理性体温升高，是人体对治疗因素的全身反应。发热器官：安静时骨骼肌和肝脏，运动时骨骼肌或疾病伴发热，散热器官，直接导致发热、甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等。主要是皮肤(对流、辐射、传导、蒸发)、广泛的皮肤损伤、心力衰竭等。2。发热的机制，下丘脑，前部和后部，密集的温度传感器，少数冷传感器，刺激，散热反应，产热反应，神经“智能”整合的位置，体温调节中心，发热的机制，发热的机制，人体内大多数发热可能与热原作用于体温调节中心有关，定点理论，外源性热原：脂多糖，病毒，支原体，衣原体，立克次氏体，螺旋体，细菌及其毒素，真菌，原生动物，抗原抗体复合物，产热类固醇(如发热的机制，发热的目的：增加炎症反应，抑制细菌生长，创造不利于感染或其他疾病的病理生理环境。发烧可以被视为许多临床疾病的常见表现。体温升高、生理性体温升高、经前期剧烈运动应激、病理性体温升高、发热(调节性体温升高，适用于正常体温)、过热(被动体温升高，超过正常体温水平)和3。发热常见疾病的一般分类。各种病原体(细菌、病毒、急性、慢性全身或局部传染性支原体、衣原体、螺旋体、热性立克次体、寄生虫、原生动物等)。)血液学淋巴瘤、恶性组、噬血细胞综合征、风湿热如白血病、药物热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、变态反应性多发性肌炎和结缔组织病、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、实体瘤如成人斯蒂尔病、肾癌、肾上腺癌、物理和化学损伤中暑如肝癌、肺癌、大手术、神经性发热如创伤和烧伤、脑出血、脑干损伤、其他甲状腺机能亢进如自主神经功能障碍、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风、非感染性发热、感染、肿瘤、结缔组织病识别一般发热应把握的两个关键点，1 .即使对于困难的患者，具有非特征性表现的常见疾病仍然相对常见。注意掌握一些常见疾病的非特征性表现，如心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝肿痛，叩痛；胆道感染黄疸，墨菲氏征；粟粒性结核结核菌素试验等。2.注意寻找“定位”线索，对可疑诊断进行初步分类。无论是感染性疾病还是非感染性疾病，它们往往都有共同的发病部位，即有一定的特征性“定位”表现。诊断程序的第二部分包括：1 .病史收集和体检，2。目标原则和“重复”原则。一、针对性原则。询问病史和体检时，也应该有这样明确的目的。“我想找什么？有什么线索可以帮助我做出明确的诊断？”收集病史和体格检查，分析并给出实例，反复出现短暂的寒战和寒战，随后出现高热、菌血症、局部感染病灶，查询和搜索“定位”线索，如牙龈红肿、皮肤脓溢和疔疮；心脏杂音、肺呼吸音改变、罗音、腹部压痛等。收集病史和体格检查，病例中，患者患有严重肝病，每天下午高烧，伴有菌血症，血像明显升高，局部感染，腹腔感染可能性高，无病灶发现，两次b超检查，患者顽固性呃逆，随体位改变加重，膈肌刺激，右侧膈下脓肿，复查b超，收集病史和体格检查。一、有针对性的原则二。“重复”原则，病史采集、体格检查、重要检查、病史采集和体格检查、病史询问和入院初期检查有时不可避免地会遗漏，医生遗漏或忽略患者遗忘、忽略甚至隐瞒，疾病发展有其自身的时间规律，一些症状和体征逐渐出现，病史采集和体格检查，(1)发病姿势，常见传染病发病较快，特别是血液系统疾病。 如恶性肿瘤、淋巴瘤、噬血细胞综合征等除细菌和病毒感染、伤寒和结核病外，其他非传染性疾病的发病相对较慢，可表现为突发性，不能作为危险情况的重要鉴别诊断依据； (2)热型，漏热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等。松弛热：风湿热、败血症、败血症、肝脓肿、严重肺结核等。间歇性发热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁氏菌病等。波热：布鲁氏菌病；热量消耗：败血症；鞍热：登革热；热带热：热带热、霍奇金病等。不规则发热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。热型、发热的高度、热型和间歇时间在大多数情况下与诊断无关。动态观察热型变化可能更有助于诊断。重要的诊断线索通常隐藏在体温单和医嘱记录单中。不要滥用退烧药。应注意：提示：正确治疗，病情恢复，病例1，病例2，提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；(2)双重感染如真菌可能发生，特别是当使用广谱抗菌药物时。病例3表明：细菌感染的诊断正确吗？(2)受感染的细菌可能对所使用的抗菌药物有耐药性；(3)无论是药物热还是热型，许多患者在病程中经常使用一种以上的抗生素。此时，详细了解用药时间和体温曲线的变化可能会发现重要的诊断线索。由于多种因素，临床热型并不典型。2.在分析热类型时，还应注意两种或多种热类型同时或相继存在的现象。3.一些学者也将潮热和再热归类为反复发热。4.发烧后：很难将这种类型与双相热区分开来。一般来说，这意味着一些传染病退热后一至几天又会发烧。有学者建议在分析分析后发热和继发发热时应考虑以下情况：其他感染性疾病经治疗后有所好转，但未完全好转，停药后复发。(2)细菌感染性疾病的抗菌效果显著，但致病菌并未完全消除，转到L型细菌，再次发热。(3)当药物用于控制原发疾病中的发热且未停止后再次出现发热时，应考虑药物发热。反复发热疾病的二次发热。在原发病得到改善和控制的情况下，与疾病相关或无关的新的并发症较为复杂。380C低烧：较常见于轻度疾病、慢性疾病或功能性发热的患者。38.10摄氏度-390摄氏度中度高温：当大多数疾病伴有发烧时，体温大多在这个范围内。39.10摄氏度-410摄氏度高热：度更多 3个月是长中暑注：中暑的含义不是发烧的持续时间，而是发烧的过程在更大的意义上，包括一些反复发烧的过程。临床上提出热病程有助于疾病的诊断。(4)发热病程，1。急性发热：指2周内的自然发热病程，其中绝大多数是传染性发热病毒，是上呼吸道感染的主要病原体。“一些传染性病毒感染性疾病只占非感染者术后短期发热的一小部分，这还不到38。在C的情况下，它通常被认为是由局部吸收引起的。此外，一些与自身免疫机制相关的疾病也可能表现为短病程，如亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、赖特综合征等。发热(FUO)定义：发热持续2 3周以上，体温超过38.5，不能通过完整的病史询问、体格检查和常规实验检查明确诊断。FUO结缔组织病的病因学，最终诊断为感染肿瘤性疾病不明，80%，5 10%，FUO和FUO的病因学在不同年龄组有不同的规律：名6岁以下儿童有最高的传染病发病率，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身性感染；6-14岁儿童的结缔组织血管疾病和小肠炎症疾病是最常见的原因。在14岁以上的成年人中，传染病仍然占第一位，但肿瘤疾病的发病率明显更高。FUO，美国FUO最常见的疾病分类，感染肿瘤，结缔组织病，其他混合疾病，心内膜炎，白血病，成人斯蒂尔病，药物热，骨髓炎，淋巴瘤，颞动脉炎，人工热导管感染，恶性组风湿病，类风湿家族性地中海肝炎，胰腺炎，结节病，甲状腺机能亢进，前列腺脓肿，骨髓增生异常综合征，干燥综合征，肺栓塞，鼻窦炎，肉瘤，韦格纳肉芽肿病，周期性粒细胞减少症，肺结核，良性心房粘液瘤，结节性红斑，心肌梗死，腹部脓肿，直肠癌，克罗恩在美国FUO:最常见的肿瘤疾病是淋巴瘤。最常见的实体瘤是肾细胞癌。最常见的全身细菌感染是结核病。 3.长期低热(慢性低热)，定义：体温37.5 38.4，持续4周以上，非功能性疾病，功能性疾病，肺结核，链球菌感染后，慢性尿路感染，慢性局灶性感染(牙周脓肿，鼻窦炎，胆道感染，前列腺炎，慢性盆腔炎等。)，慢性病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、梅毒、甲状腺机能亢进、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、不明原因肠炎、血液病、恶性肿瘤、感染、非感染、经前期低热、妊娠低热、夏季低热、神经功能低热、感染后低热等，长期低热，如长期低热伴有血沉明显增加，一般不能用功能性疾病来解释，但应考虑结核病、肿瘤或结缔组织疾病。(4)伴随症状：1。令人不寒而栗。结核病、伤寒、立克次体和病毒感染是最常见的细菌感染和疟疾。寒冷是罕见的，通常在风湿热中找不到。传染病引起的颤抖与输血反应不同：对于输血反应而言，颤抖更为严重，在输血后不久开始输血前没有反复发作，也没有明显的全身毒血症表现，如疲劳、厌食和不适。停止输液并给予糖皮质激素治疗后，可在10-15分钟内终止寒战。对于伴有咳嗽和咳痰的高热患者，应考虑呼吸道疾病，如肺炎、肺脓肿和脓胸。肺结核更常见于低烧、盗汗和疲劳。胸痛可能伴有胸膜疾病和肺部疾病，如肺炎、肺癌和空洞性肺结核。当伴有咯血时，应排除肺癌、肺结核、支气管扩张、肺栓塞和肺血管炎。伴有头痛和意识障碍的高热应考虑中枢系统感染，如流行性脑膜炎和浴盆2.其他伴随症状，1。面部特征，伤寒脸，醉酒，蝴蝶红斑，苍白的口围，唇疱疹，多见于大叶性肺炎，间日疟，流行性脑膜炎等。小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟疾和结核性脑膜炎一般未见，(5)体征，3。皮疹、粘膜皮疹、玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、抓痕样出血斑、恢复期袖状脱皮等。识别几个特征性皮疹：莱姆病-慢性过渡性红斑皮肌炎-淡紫色眼睑Gotton征结节性脂膜炎-皮下结节，4。淋巴结、全身性淋巴结病可见于：传染性单核细胞增多症、肺结核、兔热病、弓形虫病、艾滋病病毒感染、白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等。局部淋巴结病可见于：局部感染，恶性淋巴瘤，恶性肿瘤转移等。注意检查引流区，恶性淋巴瘤和淋巴结病：发热是16% 30%患者的第一症状；约70%的患者有颈部淋巴结肿大，但只有少数患者有深部淋巴结受累。在某些情况下，肿大的淋巴结甚至会自发收缩，容易被误诊。浅表淋巴结肿大的程度不一定与发热程度成正比。5.其他身体迹象。对于怀疑患有结缔组织疾病的患者，应特别注意皮肤、关节、肌肉和其他部位的表现。(二)辅助检查和试验、常规、血常规、尿便、胸片、b超、血沉、传染病、血、尿中、粪、骨髓、痰等病原体培养；缩合试验、异嗜凝集反应、肥达反应、外飞试验、结核菌素试验等。中性粒细胞碱性磷酸酶评分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿和粪便涂片用于检查真菌。痰和粪便涂片被用来检查寄生虫卵。影像学检查包括感染病灶、结缔组织病、自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等。蛋白质电泳和免疫球蛋白定量；皮肤、肌肉或肾组织活检；肌电图、恶性肿瘤、CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；内窥镜检查，如支气管镜、胃镜和肠镜；骨髓、淋巴结及相应组织的穿刺活检或手术探查，甲胎蛋白、本-周蛋白等。辅助检查和化验，特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化，轻度增加：可见于猩红热、何杰金氏病、结节性多动脉炎和药物热等。明显增加：常见于寄生虫病或缺乏过敏性疾病：强有力的证据诊断伤寒或副伤寒，且血沉检查不具体。然而，伤寒的早期血沉一般不会加速，这有助于与败血症的鉴别。有时应在多个位置和时间重复骨髓穿刺，并采集血培养标本。在应用抗生素治疗之前，应在寒战和寒战期间尽可能多地采集血样。(2)采血量应在8毫升以上，考虑厌氧菌和L型菌；(3)对于接受抗生素治疗的患者，必要时可在停药后48 72小时进行采血培养或血凝培养；对于疑似感染性心内膜炎，动脉血培养可提高检出率。(3)