人工全髋关节翻修的思考和处理策略

人工全髋关节翻修的思考和处理策略,孙永强河南省中医院,翻修的原因感染与松动骨缺损翻修技术,一、翻修原因,？,反思,髋关节翻修的数量逐年增加初次髋关节置换中年轻患者比例逐渐增加提示未来翻修的人数将会增加,翻修原因,国外（Maloney,2004）无菌性松动：55%关节不稳：14%骨溶解:13%感染：7%假体周围骨折：5%半髋置换后翻修：3%其它：3%,国内,骨溶解、无菌性松动：53%（109/306髋）股骨头置换术后髋臼磨损：19%（39/306髋）感染：14%（29/306髋）假体周围骨折：11%（23/306髋）假体断裂：3%（6/306髋）四川大学华西医院,骨溶解、无菌性松动：69.1%(226/327)感染：15.9%(52/327)假体周围骨折：6.7%(22/327)假体不稳：5.2%（17/327）假体病断裂：1.5%(5/327）髋臼内衬脱落：1.5%(5/327)北京积水潭医院,国内,股骨柄松动放射表现,下沉骨水泥分界股骨柄与骨水泥的分离骨水泥的断裂骨内膜空洞出现,第三介质磨损,翻修前对疼痛性人工全髋关节的评价,病史体格检查Thomass征髋关节活动度Ober征“4”字实验,疼痛髋,使肢体等长平衡肌群（尤其是外展肌）恢复关节稳定性恢复假体稳定性,翻修的原则,二、松动与感染,无菌性松动,骨溶解是导致假体松动的主要原因生物学因素机械因素,骨水泥型股骨柄假体松动,假体与骨水泥之间骨水泥与骨之间混合松动,生物固定型假体股骨柄松动,完全松动不完全松动没有松动但必需翻修,感染：对于身体健康的人，术后发生感染率为0.5-1.5%。伴有其他疾病的情况；如：类风湿性关节炎、糖尿病患者、强直性脊柱炎等，术后发生感染率为正常的2-3倍。近期感染远期感染,术前如何判定感染的存在？,放射学检查：发现透光线超过2mm局灶性骨溶解骨膜骨形成感染性移位,感染诊断新技术,图像融合技术-核医学的代谢或功能影像与数字透视摄影术、CT及MRI的解剖学形态影像进行融合,CT冠状位图像,SPECT冠状位图像,SPECT-CT融合图像（二维）,术前细菌培养阴性，术中炎性组织冰冻切片的意义大不大？如何鉴别囊内还是关节界面的感染？带假体生存,术中如何判定感染的存在？,没有金标准只有将它们综合起来合理诊断,目前,抗生素为什么效不佳或无效？,细菌生物膜,假体表面的生物膜,葡萄球菌形成的生物膜和固着细菌,细菌生物膜的特征,弥散屏障缓慢生长分泌和修饰抗生素水解酶启动抗生素外泵系统表达耐药表型细菌传感效应,怎样理解彻底去除假体、病灶清除、旷置？,去除假体病灶清除抗生素骨水泥旷置重新植入假体,去除细菌生物膜,清除病灶区域的细菌生物膜,杀灭残余的细菌生物膜,无细菌生物膜,整体感染,部分感染,术后,旷置,三、骨缺损,臼杯向上方移动髋臼顶部骨缺损臼杯向内上方移动前柱骨缺损臼杯向外上方移动后柱骨缺损Kohlers线中断内侧壁缺损泪滴破坏前下方骨缺损坐骨破坏后下方骨缺损,骨缺损的影像学评价,髋臼松动磨损翻修时的对策,骨质未有明显丢失非骨水泥型压配臼原植入工具准备,髋臼松动磨损翻修时的对策,骨质丢失严重者打压植骨髋臼支架骨水泥臼,骨缺损,髋臼重建支架+螺钉固定,髋臼翻修的目的,骨缺损的重建获得可靠的初始稳定确保牢固的远期稳定恢复髋关节旋转中心,髋臼上移,病例,螺旋CT重建,打压植骨,恢复髋关节的正常旋转中心打压技术：打实，将骨颗粒中的油性骨髓挤压出来髋臼挫反转骨种选择，骨粒大小，55mm.,自体骨优点不具备免疫源性取材方便诱导骨再生能力强缺点骨源有限形状、硬度有时不能髋臼缺损处要求,同种异体骨,优点:骨量充足早期强度好可以满足各种形状,缺点：价格昂贵有免疫源性骨诱导能力较差,经验总结,正确评价骨缺损，恢复有效骨量。选择合适的假体生物学固定、加长柄获得早期机械稳定性仅翻修松动部分哪松翻修哪,四、翻修技术,翻修术并发症,感染关节脱位双下肢不等长假体凿穿和骨折,髋臼缺损,男,50岁，置换术后5年，松动,髋臼骨缺损的原因,髋关节翻修术髋臼假体周围骨溶解假体松动移位，骨缺损,髋臼骨缺损的分类,AAOS分类,I:节段性骨缺损II:腔隙性骨缺损III:混合性骨缺损IV:骨盆不连续V:关节强直,TypeV,TypeI,TypeII,TypeIII,TypeIV,手术的难点,？,骨缺损,髋臼加强杯重建环ring和重建笼cage,目的:稳定髋臼假体和保护植骨,不同的髋臼骨缺损采取不同的翻修方式对于骨缺损不严重的病例，可以采用臼底少量植骨非骨水泥臼杯固定对于骨缺损严重的病例，最好的选择是重建完整髋臼结构、补充骨量,重建髋臼原则,重建髋关节正常生物力学重建髋关节旋转中心重建髋臼连续性确保人工臼足够的骨性覆盖确保移植骨具有坚强的固定确保假体良好的初始和远期稳定性,初次翻修可采用非骨水泥翻修,非骨水泥髋臼翻修的优点,可以和植骨结合可以进行加强固定以保证初期稳定及位于髋臼的中央,髋臼骨缺损的重建方法,钛网髋臼加强环颗粒状植骨自体骨或异体骨结构性植骨骨水泥填充,钛网与颗粒状植骨,连续性中断结构性植骨,结构性植骨,适用于非包容性节段性骨缺损：尤在负重区植骨范围较小，应力不大非骨水泥臼杯植骨块覆盖范围大于臼杯上方50者骨水泥型臼杯,结构性植骨,结构性植骨,如何提高植骨技术植骨块足够大小，避免植骨块血管化，骨吸收，强度下降螺钉固定方向植骨块内骨小梁排列植骨块覆盖范围臼杯上方50，应用骨水泥臼杯分散应力植骨块与宿主骨床之间应紧密接触,术中所见,术中所见,术中所见,术中所见,手术前后片子,松动和骨溶解髋臼假体的稳定性得不到保证巨大骨缺损时植骨床比较薄弱,何时使用骨水泥？,髋臼外、后上壁的缺损是髋臼重建术的关键,髋臼缺损的生物力学改变,髋臼外后上侧骨缺损旋转中心上移、后移或外移臀中肌失效,关节内异常应力跛行、假体松动,典型病例：范雪贤，女性，58岁,股骨缺损,股骨骨缺损的评估,术前正确评估骨缺损的程度非常重要！如何对骨缺损进行分型？,Engh,1988ChandlerandPeneberg,1989Mallory,1989Gross,1992DAntonio(AAOS),1993Paprosky,2003其他：Gustilo、Endo-Klinik等,1、Mallory骨缺损分型,较为简单的分型，不能对所有术前决定进行有力的说明-MalloryTH;CORR,1988,TypeI:intacttubeintactcanal,TypeII:intacttubedeficientcanal,TypeIII:threesubtypesbasedonboneloss,2、AAOS骨缺损分型,很好描述了骨缺损情况，但对治疗方案的指导意义不大-DAntonio;CORR,1993,节段性缺损,腔隙性缺损,对线不良,混合性缺损,髓腔闭塞,连续性中断,3、Paprosky骨缺损分型,从假体能否获得稳定固定来分型，有利于指导假体的选择-Paprosky;JBJS,2003,型,型,A,B,型,骨缺损的分型,X线常不足以反映实际情况，CT扫描更有利于骨缺损的分型尚没有一种骨缺损分型具有高度的可靠性和重复性根据实际情况选择合适的分型，进而指导假体的选择,股骨骨缺损的重建,颗粒植骨+非骨水泥柄髓内打压植骨+非骨水泥柄或骨水泥柄结构植骨+颗粒植骨+非骨水泥柄或骨水泥柄,尽量修复骨缺损达到假体最佳的覆盖和支撑,重建方案：,重建原则：,1、髓内打压植骨,2、皮质骨+颗粒骨+远端固定柄,假体的种类与选择,如何做出最好的选择？,骨水泥型非骨水泥型-多孔涂层柄-组配式柄,假体的种类与选择,骨水泥股骨柄不推荐使用,残存骨皮质的硬化骨水泥-骨界面的结合强度下降骨水泥假体在下列情况可以考虑使用1.老年患者，预期寿命短2.烟囱型股骨干，皮质菲薄,假体的种类与选择,越过近端骨缺损区，借助假体远端固定获得假体初始抗旋转和轴向稳定性为骨长入和生物学固定创造条件随访结果满意，10年生存率：95%,-BerryD;HipSociety,2006-Hamilton;JOA,2007,重建方法的选择,Paprosky型骨缺损初次THA柄或翻修柄,重建方法的选择,Paprosky型骨缺损长柄远端固定柄+打压植骨,重建方法的选择,PaproskyA型骨缺损长柄+皮质骨移植+颗粒植骨,重建方法的选择,PaproskyB型骨缺损长柄+皮质骨移植或皮质骨移植+长柄假体/骨水泥,重建方法的选择,Paprosky型骨缺损打压植骨+带股骨距或不带股骨距长柄+皮质骨植骨,骨缺损评估、重建、假体选择,术前对骨缺损的正确评估是重建和假体选择的基础，是翻修成功的重要保障根据情况采用颗粒植骨或结构植骨，重建骨组织，提高对假体的覆盖和支撑选择正确的假体获得良好的初始固定，为后期的骨长入提供条件,多选用非骨水泥的多孔全涂层假体尽量减少骨水泥柄的使用,取假体及水泥,完整取出，尽可能清除骨水泥避免骨折、骨皮质穿透、假体断裂等,术中可能问题,假体取出困难部分、全部取出?股骨开窗?截骨力线矫正?骨缺损,骨折出血血管损伤神经损伤假体不合适,术中可能问题,股骨柄拔出困难怎么办？,近端截骨远端开槽,股骨开窗？,取出假体及骨水泥,劈开股骨对股骨假体稳定性的影响,保留骨膜、捆扎结实、不用高速锯、假体柄长于劈开段,术中下肢不等长的预防和处理,术前根据X线片和模板测量寻找真臼选择何时假体,翻修术中非骨水泥假体柄的初始稳定性的获得,无级递增型假体柄能够控制假体下沉，如果有下沉则越下沉越稳定,有领假体可以预防假体下沉而获得纵向的稳定，但代价是旋转不稳定,无级递增、横断面为方型的假体能控制假体在髓腔内旋转,翻修术一定要用翻修柄吗？,视股骨情况而定,如可能，避免采用长柄假体只有近端不能有效固定，才采用远端固定,无明显的骨量丢失无需翻修假体,皮质骨条植骨,股骨上段骨质很差翻修术后假体能稳定吗,术后即可稳定-假体与皮质骨间“焊接”效果预防下沉的同时预防旋转各类缺损均适合使用的假体术中容易调节肢体长度操作方法简单，有效地缓解疼痛、恢复功