胸腔积液-协和呼吸科PPT课件

.1，胸腔积液(pleuraleffusion，MPE)，北京协和医院内呼吸和张力。2，什么是胸腔积液？不管什么原因，称为胸腔积液的液体发生得太多。3，根据胸腔积液的特点分类，漏液(液液液性或血性)脓胸胸胸胸部和。4，可能的原因，感染性疾病：胸膜炎(结核病，各种感染)，膈炎性结核病，各种肺部感染结核病循环系统疾病，相对静脉障碍，充血性心力衰竭，收缩性心包炎肿瘤：恶性肿瘤，胸膜间皮瘤，5，肺梗塞血管瘤破裂，肺梗塞胸管障碍低蛋白血症肾病综合征，肝硬化其他疾病腹膜透析，粘液性水肿，药物过敏，放射反应，流热，系统性红斑狼疮，胸部手术后，气胸外伤，食管瘘，气胸穿刺后第二次化脓性感染外伤，6，在胸水发生之前，健康人的胸壁和脏胸膜之间有约10-20 m的潜在空洞，包含一些润滑油，过去被认为每天有几升胸腔液体，最近的研究表明，正常情况下每天仅产生100-200毫升胸腔液。7。胸膜的毛细血管床由体循环的肋间动脉供给血液，中膜中皮细胞之间有很多212m开放的小孔胸腔积液，继续从胸腔中滤出，并继续被胸腔过滤，并继续被血液循环的胸膜吸收，不参与胸腔的形成和吸收。8，胸腔积液的主要原因3360，胸腔淋巴系统引流障碍纵隔淋巴结转移，9，2，临床表现，结核性胸膜炎与年轻人、结核病中毒症状一起肺癌引起的胸膜转移，主要发生在中年以上患者，其他症状包括非典型炎症渗出性、胸痛和发烧。渗出液，心力衰竭引起的心力衰竭的症状或低蛋白的表达，10，反应性胸膜炎，肝脓肿同时右侧胸腔积液的渐进胸闷：积液低于0.3L，症状为0.5L以上，不明显。局部打击乐器是有声的，呼吸的声音减少。渗出量增加，两个胸膜分离，不再随着呼吸有摩擦，胸痛也逐渐缓解，但呼吸困难也越来越严重。由于大量的三上市终极膜器官被压迫，姜黄和呼吸困难更加明显。11、胸水检查、胸水的外观，液体透明、清澈、不凝固，比重低的1.018脓性胸液如果是大肠杆菌或厌氧细菌感染，戈林性胸液经常是不同的清洗肉液或静脉血液样本胸部液，如果胸部颜色是巧克力色，则考虑阿米巴肝脓肿可能会在胸腔破裂的黑胸液，可能是细菌感染。12，胸水的细胞，正常胸腔液中有少量的中皮细胞或淋巴细胞，胸膜发炎，胸腔液中可见细胞的数量最多不到100106/L，以淋巴细胞和中皮细胞为主。渗出液白细胞经常超过500106/L。脓胸时白细胞最大为1000106/L以上。中性粒细胞增多导致急性炎症。淋巴细胞主要是结核性或癌性。寄生虫感染或结缔组织病嗜酸细胞增多。胸部红细胞超过5109/L，可能因恶性肿瘤或结核病而呈浅红色。13，胸水的细胞，胸腔穿刺可能损伤血管，引发血性胸液，所以要注意识别。红细胞超过100109/L时，应考虑外伤、肿瘤或肺梗塞。在恶性胸腔液中，约60%可以发现恶性肿瘤细胞，多次检查可以提高检出率。胸腔液中的恶性肿瘤细胞，细胞核经常增加，大小多样，具有核畸变、核真炎、核浆比例异常、异常乳腺核裂变等特征，因此需要注意识别。胸部中间皮肤细胞经常变形，容易误诊为肿瘤细胞。结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液经常低于1%。如果系统性红斑狼疮伴胸腔积液，其胸腔液中抗核抗体效价为1: 160以上，很容易找到狼疮细胞。，14、胸腔积液的pH值，结核性胸腔液的pH值经常为7.30；PH7.00只在脓和食管破裂引起的胸腔积液中发现。急性胰腺炎致胸腔积液的pH7.30；如果是PH7.40，则应考虑恶性胸腔液。15，用病原体，胸腔液涂片寻找细菌并培养。诊断结核性胸膜炎后胸腔积液有助于结核杆菌培养。阳性率只有20%，巧克力色脓液要显微镜检查阿米巴营养体。16，蛋白质，渗出液的蛋白质含量，胸腔液/血清的比例大于0.5。蛋白质含量为30g/L时，胸腔液比重约为1.018(加减糖蛋白1g，比重增加0.003)，液体蛋白含量低(4.52mmol/L)被蹂躏，苏丹iii被染成红色，但胆固醇含量不高，胸腔破裂时“像乳房一样”或胆固醇胆固醇胸腔液胆固醇高，但甘油三酯正常，呈黄褐色或暗褐色，包含胆固醇结晶、脂肪颗粒和许多退行性细胞(淋巴细胞、红细胞)。18，葡萄糖，正常人胸中葡萄糖的含量与血液中葡萄糖的含量相似，随着血液和葡萄糖的上升而变化。测量胸腔液葡萄糖含量有助于确定胸腔积液的原因。泄漏液体和大部分渗出物的葡萄糖含量正常。结核性、恶性、类风湿性关节炎及化脓性胸腔积液的葡萄糖水平经常被认为是恶性肿瘤或胸腔积液引起了细菌感染。胸液淀粉酶的增加见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。由于急性胰腺炎并发胸腔积液，淀粉酶流出，这种酶在胸腔液中高于血清内容。胸痛严重，呼吸困难的部分患者可能会出现腹部症状，此时胸腔液淀粉酶升高，临床诊断要注意。腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞中含量高。结核性胸膜炎受细胞免疫刺激，淋巴细胞明显增加，胸腔液中的ADA可能高于100U/L(一般在45U/L以下)。结核性胸膜炎诊断灵敏度高。20，随着免疫学检查、细胞生物学和分子生物学的进展，胸腔液的免疫学检查备受关注，对良、恶性胸腔液的鉴别诊断、胸腔积液的病因进行研究，并在今后进行胸腔积液的生物治疗中发挥作用。21，结核性和恶性胸腔积液的t淋巴细胞增多，特别是结核性胸膜炎的90%，以T4(CD 4)为中心，抑制恶性胸腔积液的t细胞功能，对自身肿瘤细胞的杀伤活性明显低于外周血淋巴细胞。这表明，恶性胸腔积液患者的胸部局部免疫功能受到抑制。系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎引起胸腔积液的补体C3、C4成分减少及免疫复合物增加。22、检查胸膜活检、肿瘤是否存在，对胸膜肉芽肿性病变的测定经皮胸膜活检，对结核病的诊断一定有帮助。活检标本除病理检查外，用于培养结核，有纵胸或出血倾向的人不应视为胸膜活检。必要的话，可以通过胸腔镜做活检。23、超声检查确认胸膜炎、胸膜增厚液气胸等肿块积液，提供更准确的位置诊断，有助于胸腔穿刺抽液，24、诊断后应根据不同情况进行治疗。少量胸腔液一般可以在液体泵出或诊断穿刺后缓解毒性症状，体温下降，迅速重新安置压迫的肺，缓解肺、心脏、血管的压迫，改善呼吸，防止纤维蛋白沉积和胸腔增厚，从大量胸腔液中泵出肺功能，直到胸腔液完全吸收为止，一周可以抽2 3次。你可以继续引流。，25、肺复水化后肺水肿，每例不得超过1000毫升，抽得太多，导致胸部压迫，肺水肿或循环障碍，如电视剧咳嗽、呼吸、咳嗽等泡沫痰，双肺混浊湿的声音，PaO2减少，x线为肺水肿征象吸氧，适当时应用糖皮质激素和利尿剂，26，胸腔反应，头晕，冷汗，心悸，脸色，脉搏，四肢冷的时候立即停止泵，使患者平躺，必要时注射0.1%肾上腺素0.5毫升，注意病情，防止冲击，泵胸液，27，使用糖皮质激素，减少身体过敏和炎症反应，改善毒性症状，加快胸压吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但是也有副作用，结核病分散的原因，所以要慎重掌握适应证。28，急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重，胸液多的情况下，可与抗结核药治疗一起使用糖皮质激素，一般服用强的松或强的松25 30毫克/d，保持体温正常，全身毒性症状缓解，胸腔液明显减少时，即逐渐关闭绵羊否则，一般的治疗过程大约4-6周。29，脓是指由多种病原微生物引起的胸膜感染性炎症，同时具有混浊、脓等特性的胸腔积液细菌可能是脓胸最常见的病原体大部分细菌性脓胸和细菌性胸膜炎是由结核杆菌、真菌、放线菌、诺卡菌等引起的。感染性胸腔积液中最常见的病原体是革兰阴性杆菌，其次是金黄色葡萄球菌和肺炎球菌。30，革兰氏阴性杆菌以铜绿假单胞菌和大肠杆菌较为常见。作为脓的常见病原菌，厌氧细菌也得到了广泛确认。肺炎引起的脓胸往往是单一的细菌感染。脓胸引起的肺脓肿或支气管扩张大部分是混合细菌感染。在使用免疫抑制剂的患者中，真菌和革兰阴性杆菌感染最常见。31、急性脓胸经常出现高烧、消耗状态、胸痛等治疗方法，包括感染调节、胸腔积液引流、促进肺回肠、恢复肺功能等。对脓胸的病原体进行有效的抗菌剂，全身和胸腔给药，尽快进行。引流是脓液最基本的治疗方法，反复脓液或封闭引流。用2%碳酸氢钠或食盐水反复冲洗胸腔，注入适量抗生素和链脲激酶，使脓稀释，便于引流。一些脓胸可以用肋间开水封瓶引流。有支气管胸膜的人不能冲洗胸腔，以免细菌散开。32，由于慢性脓胸，胸膜增厚，胸腔塌陷，慢性消耗，稻草等，要考虑外科胸腹剥离术等，一般的支持治疗也很重要，要服用高能量，高蛋白，含维生素的食物。纠正水和电解质紊乱，保持酸碱平衡，必要时可以进行少量输血。33、恶性胸腔积液、渗出性胸膜炎、最常见的中老年胸腔积液(尤其是血液性胸腔积液)，要慎重考虑恶性病变和恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)向胸膜或纵隔淋巴结的转移，包括胸腔积液肿瘤在内的表面通透性增加或淋巴引流胸管堵塞，有时形成乳房。胸腔积液可能因侵犯而产生心包积液，上静脉受阻导致血管内静水压升高，或者因恶性肿瘤引起营养不良低蛋白血症而泄漏。，34、副癌性胸液不是肿瘤前或胸膜移植引起的胸水时，通常有癌症肺不张、动静脉肿瘤血栓、相对静脉闭塞、多纵隔淋巴结侵犯等这种胸水的医疗记录，有时有缓解手术的迹象。特别是以小细胞肺癌和副癌性胸水为伴的小细胞，仍有手术治疗或其他根治术。35、肿瘤引起的胸膜血管通透性增加，许多与肺不张一起渗透胸腔的血浆蛋白由于胸腔压力多种原因，胸膜毛细血管压迫增加和低蛋白血症。36、肺癌，成人胸腔积液38%52%，癌性胸腔积液肺癌为恶性胸腔积液的主要原因，占24%42%，特别是肺腺癌(肺腺癌)在肺癌患者早期诊断中，约15%有胸腔积液，33肺癌恶胸液诊断后平均生存期2个月，2/3的患者在3个月内死亡，大部分双侧恶胸液患者在1周内死亡。38.在外国，平均复发时间为4.2天的全身化疗几乎不会吸收到胸部，在胸部穿透或引流完成后，96%马上会再次积累，1个月内复发。39 .据报道，目前对癌性胸水的治疗还停留在缓解治疗阶段，但其疗效不尽人意的研究和改善后，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、继续生存具有重要意义。全身化疗对部分小细胞肺癌引起的胸腔积液有治疗纵隔淋巴结的效果。吸入胸部后，将抗肿瘤药物注射到胸部，包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、咪托霉素、尼卡莫司卡芥、博莱霉素等，是常见的治疗方法，可以杀伤肿瘤细胞，减缓胸腔的生产，胸腔可以向胸腔注入生物免疫调节剂。抑制恶性肿瘤细胞，如短科里奥利疫苗(CP)、IL-2、干扰素、干扰素、淋巴细胞激活的基尔细胞(LAK细胞)、肿瘤侵袭性淋巴细胞(TIL)等，提高淋巴细胞的局部浸润和活性，胸膜，41，通过封闭胸膜、胸腔插管引流胸腔积液后，向四环素、红霉素、滑石粉等胸腔注入粘连，防止胸腔积液复发，同时注入少量利多卡因和地塞米松，可以减少疼痛和发烧等副作用。以上各种治疗、恶性胸腔积液的预后不好。42，肺癌恶性胸水的治疗，治疗原则：大部分情况下，以恶性胸水为伴的肺癌失去了手术机会，不适合放疗，内科治疗被用作首选的治疗方法：内腔治疗和全身化疗等。43，选择治疗方法：应了解患者的一般状态，肝和肾功能，血液日常，身体表面积是否同时或近期内考虑全身化疗胸水的增加速度，第一次接受胸水后再次增加的时间，尤其是过去治疗的经过。44，原发肿瘤的病理类型和全身化疗的效果：小细胞肺癌对化疗敏感，通过全身治疗。非小细胞肺癌的全身治疗优先，对化疗不敏感。因此，胸水以血管内治疗为主。会引起严重的呼吸困难等严重的并发症。任何病理