神经内科病历模板

神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1 .现病史(1)最初症状出现的时间、发病的缓急、症状加重或减轻的因素、治疗状况和病程的长短等。(2)头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规则、程度、并发症、头痛的发展和减轻的主要原因等。(3)疼痛：部位、性质、规律、扩散、发作进展原因、各种治疗结果。(4)麻痹：性质、分布、传播、发展过程。(5)痉挛：初发年龄、有无前兆、痉挛状况、伴随症状、发作持续时间、发作后症状、发作规律、过去的治疗状况、间歇期有无其他症状。(6)麻痹：发病缓急、部位、功能障碍程度、并发症。(7)视力障碍：有无复视、视力减退等。2 .历史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢和内分泌疾病、恶性肿瘤等。3 .个人史兴趣、饮食习惯、工作能力、社会环境、功能和月经状况，儿童应注意生产过程、身体和智力的发育状况。4 .家族史：要强调遗传史，详细记录各种遗传性疾病。5 .体格检查要注意动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)和血管(颈部血管等)有无杂音。6 .神经系统专业检查(1)一般情况：意识、方向力、记忆力、失语、构音、智力。(2)颅神经检查。(3)运动：步态、肌力(05级)、肌营养状态、肌张力、共济运动指鼻试验、运动轮流试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg )征、不自主运动。(4)感觉：浅(痛、触、温)、深(振动感觉、位置感觉)、复合感觉(皮质感觉)(定位、辨别质量、体型感觉)。(5)反射：深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌骨痉挛、踝痉挛)、浅反射(角膜反射、腹壁反射、睾丸反射、足底反射、肛门反射)、病理反射霍夫曼(Hoffmann )症、奥本汉姆(Oppenheim )症、巴宾斯基(Babinski )症、戈登(Gordon )(6)括约肌功能。(7)植物神经检查：皮肤颜色、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划伤反应等。(8)脑膜刺激症：颈项强直、肯尼格(Kernig )症、布鲁辛斯基(Brudzinski )症。神经系统检查1、精神状态意识清晰，感情淡漠，有方向力、记忆力。 知道计算能力好，理解判断好，力量存在。2 .颅神经(1)嗅神经嗅觉正觉。(2)视神经神经力近视力左0.7右0.8远视力(卧床不起没查)视野是指没有缺损。眼底视乳头边缘清晰，存在生理凹陷，动脉变细，呈铜线状，动脉：静脉=1:3，反射光增强，有静脉交叉压迹。存在瞬目反射(3)动眼神经、滑轮神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各向运动正常，复视无眼球震颤，瞳孔大，直径2.5mm，等圆，直接存在间接光反应，调节反射。(4)三叉神经右面部无痛觉，存在触觉减退的左面痛、触觉，颞颥部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力良好，开口下颌无偏移，角膜反射存在，下颌反射正常。(5)面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露出时右侧鼻唇沟变浅，从颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合，舌前2/3味觉正常。(6)听神经双侧Rinne试验均气导以骨导、Weber试验为中心，Schwabach试验正常。(7)舌咽神经、迷走神经音不嘶哑，饮水无呛咳，发“啊”音时右侧软举稍弱，悬疑略向左倾斜，咽反射迟钝，存在舌后1/3的味觉。(8)副神经旋转和耸肩运动力弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。(9)舌下神经张开口舌位于口腔中间，舌向右伸展，无舌肌萎缩和颤动。3 .运动系统肌体积：躯干和四肢肌肉特别发达，如运动员。不自主运动：无。肌张力：右上肢低，右下肢高，左侧肢体正常。肌力：右上肢0级，右下肢级，左侧肢体v级。共济运动：左上肢指鼻试验稳定，左下肢和膝胫试验不稳定，右侧肢体因活动受限不能完成，臀部躯干联合弯曲症等不能完成。连带运动：不能完成。步态：做不到。其他：睁开眼睛，张开嘴，转动脖子，自由行动。 左手握拳5s后松开，拇指呈掌状持续8s，重复多次后恢复正常。 敲打大鱼际肌和腓肠肌，可见强直性肌球，持续10s。4 .感觉系统浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉，触觉正常，温觉，冷觉未查，详见感觉图。深感：右侧肢体关节位置感觉、振动感觉消失，深压痛减弱，左侧肢体正常，可见感觉检查图。复合感觉：右半身图形感觉、实感感觉、皮肤定位感觉消失，左半身正常。5 .反射深反射：左侧肱二头肌腱，肱三头肌腱，烧骨膜反射，膝腱，踝腱反射上升，右侧。 髌骨，无踝部痉挛。浅反射：右侧腹壁反射消失，睾丸反射消失，日历反射存在于消失的左侧。 存在肛门反射。病理反射：双侧巴宾斯基病(Babinski )、查达克病(Chaddock )、奥本海姆病(Oppenheim )、戈登病(Gordon )、索罗门氏病(Rossolimo )、右侧霍夫曼病(Hoffma