糖尿病综合处理PPT课件

.,1,糖尿病的综合管理,南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科韩亚娟主治医师、讲师,.,2,主要内容,糖尿病基础知识糖尿病的血糖管理糖尿病并发症的管理糖尿病合并症的管理,.,3,主要内容,糖尿病基础知识糖尿病的血糖管理糖尿病并发症的管理糖尿病合并症的管理,.,4,糖尿病的定义,糖尿病是一组代谢综合征，是胰岛素分泌不足或靶细胞对胰岛素的敏感性下降(胰岛素抵抗)等原因，引起葡萄糖、脂肪、蛋白质以及电解质、酸碱平衡等代谢紊乱。以高血糖为共同主要特征。,.,5,糖尿病的诊断标准(1997ADA),糖尿病症状加任意时间静脉血浆葡萄糖11.1mmol/L（200mg/dl）;或FPG7.0mmol/L（126mg/dl）;或OGTT2hPG11.1mmol/L（200mg/dl）。,以上结果均需另一日予以证实，诊断才能成立,.,6,糖尿病前期,空腹血糖受损（IFG）6.1mmol/LFBG7.0mmol/L空腹：8-14h无热量摄入葡萄糖耐量减低（IGT）7.8mmol/LOGTT2h血糖11.1mmol/L,.,7,对于空腹或餐后血糖高于正常但又未达到诊断标准，怀疑糖尿病者可做此试验进行确诊或排除。目前多用口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。,葡萄糖耐量试验,OGTT试验应正规操作,.,8,OGTT注意事项,清晨进行，成人口服无水葡萄糖或含一分子水的葡萄糖，溶于水中，5分钟饮完，2小时后（从服糖第一口开始记时）测静脉血浆葡萄糖。儿童按每公斤体重计算，总量不超过75g。试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不做剧烈运动。血标本尽早送检，试验前三天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。试验前停用可能影响OGTT的药物，如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天。,空腹,75g,82.5g,250-300ml,内,1.75g,.,9,.,10,糖尿病的分类,1999年WHO将糖尿病按病因学分为四类：1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型（继发性糖尿病）妊娠糖尿病（GDM）,.,11,GDM诊断标准,.,12,妊娠期新发现的糖尿病,IADPSG：（Firstprenatalvisit）,.,13,实验室检查：血糖,在葡萄糖降解酶没有抑制的情况下，室温环境中，大约每小时葡萄糖浓度降低7%-8%。灰色的血糖检测专用试管（负压、预加添加剂）含有抑制降解葡萄糖的酶的成分（如氟化钠），所以延长了血糖检测时限，减少了保存时间对血糖检测结果的影响。使用非氟化钠的管抽取血糖，应在15-20分钟内进行分离血清标本。,.,14,实验室检查：糖化血红蛋白,糖化血红蛋白(HbA1c)：测定可反映取血前812周血糖总水平。以补空腹血糖反映瞬时血糖之不足。与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。被国际上公认为血糖监控的“金指标”。正常值4-6%。,.,15,主要内容,糖尿病基础知识糖尿病的血糖管理糖尿病并发症的管理糖尿病合并症的管理,.,16,糖尿病的治疗,.,17,糖尿病的治疗,.,18,饮食治疗,原则：合理控制总热量糖类50-60%、脂肪25-30%、蛋白质10-20%充足的维生素、无机盐丰富的膳食纤维合理的餐次分配,.,19,运动治疗,糖尿病患者在运动时应采用有氧运动。有氧运动是指强度小、节奏慢、运动后心脏跳动不过快、呼吸平缓的一般运动，如散步、太极拳等。一般可采取每天晚餐后散步30分钟以上。心率以不超过（170-年龄）次/分为宜。,.,20,糖尿病的降糖药物,.,21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,阿卡波糖,.,33,类的药物,.,34,34,1）PrimaryCare,1999，26,771789(2）CerasiE.中华内分泌代谢杂志，2005,21(3):194198(3)JClinInvest1999;104:78794,2型糖尿病的进展,IGT,糖尿病诊断,胰岛细胞功能,50%,2型糖尿病疾病进程,-45%/年,.,35,“肠道内增加葡萄糖刺激性胰岛素分泌的因子”In.cret.inIntestine(肠道)Secretion(分泌)Insulin(胰岛素),肠促胰素,.,36,胰高糖素样肽-1(GLP-1)葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽(GIP),肠促胰素,.,37,肠促胰素,DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929-2940.,.,38,促进饱感降低食欲减轻体重,细胞:促进胰腺细胞再生和修复增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏:胰高糖素水平下降减少肝糖输出,细胞:减少餐后胰高糖素分泌,胃:帮助调节胃排空,进食促进GLP-1分泌,降低细胞负荷,增加细胞反应,立题依据：GLP-1的降糖作用,GLP-1在人体中的作用,.,39,ADA-EASDPositionStatement:ManagementofHyperglycemiainT2DM（2012）ADA-EASD2012年最新发布的2型糖尿病高血糖管理立场声明,.,40,.,41,动物胰岛素,胰岛素已经由最初的动物胰岛素人胰岛素(猪,牛胰岛素)发展成,胰岛素,.,42,人胰岛素的优点,和人体自身分泌的胰岛素完全相同纯度最高，局部过敏反应最少血糖控制稳定剂型齐全，满足不同糖尿病患者血糖控制的要求,.,43,短效胰岛素(R),中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时,.,44,起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时,44,中效胰岛素(NPH),低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装,.,45,预混胰岛素（30R、70/30、50R）,双时相低精蛋白锌人胰岛素：白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装,45,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：28小时作用维持时间：24小时,.,46,诺和锐、优泌乐澄清透明起始作用时间:10-20分钟最大作用时间:1-3小时作用持续时间:3-5小时,人胰岛素类似物：超短效胰岛素,.,47,来得时（进口）、长秀林（国产）每日一次注射，使用方便、安全、有效,人胰岛素类似物：超长效胰岛素,.,48,避免日晒,2-8冷藏,不要冰冻,48,胰岛素的储存,.,49,推荐的胰岛素注射部位,短效：腹部中、长效：大腿预混：早晨：腹部晚上：大腿如您使用胰岛素笔，为操作方便，建议选择腹部及大腿外侧,49,.,50,注射部位的轮换,每次注射的间距应在2.5cm以上,50,.,51,胰岛素不良反应,低血糖反应(心慌、手抖、出汗、饥饿感)皮下脂肪萎缩(应用高纯度胰岛素后明显少)。过敏反应(应用高纯度胰岛素后明显减少)。胰岛素水肿及屈光不正（导致短时间内视物模糊，一般2周左右可缓解）。体重增加。低血糖后高血糖反应。,.,52,糖尿病患者的控制目标,.,53,主要内容,糖尿病基础知识糖尿病的血糖管理糖尿病并发症的管理糖尿病合并症的管理,.,54,糖尿病慢性并发症,微血管并发症,大血管并发症,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,糖尿病视网膜病变,高血压病,冠心病,周围动脉硬化,.,55,糖尿病慢性并发症的筛查,三大微血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变,重在预防！,.,56,糖尿病视网膜病变的筛查,成年和10岁以上的儿童1型糖尿病患者，在糖尿病发生5年内，需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查(B)。2型糖尿病患者一经确诊，需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查(B)。此后，所有1型和2型糖尿病患者应每年到眼科复查；如果视网膜病变处于进展期，则需增加检查频率(B)。孕妇需在孕期前3个月内行眼科检查，孕期至产后1年内密切随诊(B)。,2010年ADA糖尿病防治指南,.,57,免散瞳眼底镜筛查视网膜病变,内分泌科医生可独立完成,.,58,单纯型I期,微血管瘤,.,59,出血增多黄白色硬性渗出,单纯型II期,.,60,单纯型III期,黄白色棉絮样软性渗出,.,61,增殖型期,新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿,.,62,增殖型期,新生血管纤维增殖視网膜脫离,.,63,糖尿病肾病的筛查,病程5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者应自确诊起每年测定1次尿微量白蛋白排泄率(E)。所有糖尿病患者不论尿微量白蛋白排泄率如何，均需至少每年监测血肌酐1次；并发慢性肾病者，应根据血肌酐水平估计肾小球滤过率和评估肾病的分级(E)。,2010年ADA糖尿病防治指南,.,64,糖尿病神经病变的筛查,所有患者在确诊之初应行简单的临床测试，以筛查远端对称性的多神经病变（DPN）并至少每年随诊筛查1次(B)。除非有典型临床症状，一般不需要进行电生理检查(E)。2型糖尿病诊断之初和1型糖尿病在诊断5年之后，需筛查有无心血管自主神经病变的症状和体征。,.,65,糖尿病神经病变的筛查,所有患者在确诊之初应行简单的临床测试，以筛查远端对称性的多神经病变（DPN）并至少每年随诊筛查1次(B)。,.,66,大血管并发症的预防,监测血压定期检查血脂定期检查心电图定期检查踝肱动脉血压指数（ABI）戒烟限酒40岁以上的患者应坚持服用阿司匹林治疗心血管病史、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿,.,67,糖尿病慢性并发症筛查套餐,.,68,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸酸中毒低血糖昏迷,.,69,糖尿病酮症酸中毒,一、定义：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性代谢紊乱之一,不及时抢救可危及生命。常见的诱因以急性感染为主,以及胰岛素中断或减量不当,创伤、手术、呕吐、腹泻、妊娠和分娩等。常几种诱因并存。,.,70,血糖剧增诱因所致的应激状态可使胰岛素拮抗激素分泌增多，导致糖利用减少，糖生成和输出增多。酮体生成增多由于胰岛素不足或胰岛素抵抗，以及胰岛素拮抗激素分泌增多，导致脂肪分解加速，酮体生成增多，致使血酮体升高及尿中出现酮体，临床上称为酮症。由于酮体中的乙酰乙酸和羟基丁酸均为有机酸，故酮体增多时可引起酸中毒。,二、发病机制,.,71,表现为糖尿病的症状明显加重以及诱因的表外，主要有下列表现：（1）酸中毒由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒，早期通过缓冲系统代偿使pH值保持正常，晚期失代偿，血pH值明显下降。患者出现呼吸深大、烦躁不安、面色潮红、嗜睡或麻痹，呼出气体有烂苹果味（丙酮），同时有恶心、呕吐、厌食等症状。,三、临床表现,.,72,（2）脱水由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及、呕吐、腹泻等进一步丢失水分，导致患者严重失水。临床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。（3）电解质紊乱由于渗透性利尿丢失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离子竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱无力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。,三、临床表现,.,73,（4）其他症状由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢，DKA时患者可有腹痛和肌紧张，易被误诊断为急腹症。,三、临床表现,.,74,（1）尿液检查尿糖强阳性，尿酮体阳性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有肾病的患者，由于肾糖阈值升高，尿糖和尿酮可以阴性，应注意。（2）血液检查FPG大都在16.733.3mmol/L,血酮体升高,多在50mg/dl以上，CO2结合力降低，代偿期血pH值可以正常，失代偿期pH值可以明显降低。血钠、血氯降低，血钾正常或偏低，血尿素氮一般升高，外周血白细胞计数升高。,四、实验室检查,.,75,根据糖尿病病史、诱因、临床表现、血糖、尿酮、血酮、尿酮以及CO2结合力等不难诊断。注意与非酮症性高渗性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷和急腹症相鉴别。,五、诊断及鉴别诊断,.,76,六、治疗原则,（1）补液：是抢救DKA首要的、极其关键的措施。通常使用生理盐水，补液总量可按原体重10估计。如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在2小时内输入1000-2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能；从第2小时-第6小时内输入1000-2000ml。当血糖降至13.9mmol/L左右时改用5GS，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素。第一个24小时输液总量约4000-5000ml，可同时开始胃肠道补液。,.,77,六、治疗原则,（2）胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗(0.1u/kg/h)；（3）纠正电解质及酸碱平衡失调（小心补碱）：当血PH降至7.1，或血碳酸氢根降至5mmol/L，给予NaHCO350mmol/L，可用5NaHCO384ml，用注射用水稀释成1.25溶液，静滴。如血PH7.1，或碳酸氢根10mmol/L，无明显酸中毒深大呼吸，可暂不予补碱；（4）注重钾的补充（见尿补钾）；（5）处理诱发病和防治并发症。（6）护理。,.,78,DKA的后续治疗：双C治疗,.,79,什么是胰岛素泵（CSII）,胰岛素泵是一种由电池驱动的的计算机化装置，它通过一个连接有小针头的塑料软管向糖尿病患者提供一定剂量的胰岛素。胰岛素泵可以按照预先设定好的程序向人体24小时不间断地输送胰岛素，这种方式的输送可以最大程度上模拟人体自身正常的胰岛素释放情况。,.,80,胰岛素泵治疗技术是目前国际公认的控制血糖的最好方法之一，是将胰岛素和注射器完美结合的新技术。我科将胰岛素泵广泛应用各种类型的糖尿病患者，积累了丰富的临床经验。,什么是胰岛素泵（CSII）,.,81,胰岛素泵工作的基本原理,输注方式分为基础量和餐前量。基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。餐前大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。,.,82,哪些人适合使用胰岛素泵,所有糖尿病患者；2型糖尿病早期的强化治疗；各种并发急慢性并发症；血糖波动较大、反复出现低血糖；有明显的黎明现象；需要灵活的胰岛素治疗方案1型糖尿病患者紧张忙碌的生活方式运动员,.,83,胰岛素泵强化治疗的优点,短期内消除葡萄糖毒性，改善胰岛素抵抗；吸收差异小，血糖波动小；无皮下蓄积，减少低血糖发生；灵活控制就餐时间，根据生理需要制定输注方式，使生活更自由；轻松地控制急性并发症；有效延缓慢性并发症；输注剂量更为精确，脆性患者更适用。,.,84,胰岛素泵治疗前,胰岛素泵治疗后,.,85,动态血糖监测系统(CGMS),动态血糖监测系统是以便捷、无痛的方式记录患者的血糖变化，形成全天24小时的连续血糖图谱。可检测隐匿性低血糖及难以发现的高血糖，为调整治疗方案、指导饮食及运动治疗等提供了有力手段。,.,86,为什么要进行动态血糖监测,这是某糖尿病患者的指血血糖监测结果，以此判断，他的血糖控制是满意的，但实际情况果真如此吗？这是同一患者真实的血糖波动曲线，实际上他的血糖控制并不理想，餐前低血糖及餐后好血糖均未得到控制。,.,87,CGMS的系统组成,（1）感应探头（2）血糖记录器（3）注针器（4）信息提取器（5）软件,（1）,（2）,（3）,（4）,.,88,连续自动监测皮下组织间液葡萄糖浓度测定范围2.2-22.2mmol/L24小时可获得288个血糖数据可获得72小时血糖图谱可同时标记饮食、用药、运动等事件需用血糖仪测指端血糖校正,CGMS的特点,.,89,适应人群,1、血糖控制不佳，需要根据血糖谱制订、评估和调整治疗方案的人群。2、需要排除隐匿性低血糖或高血糖的人群。3、怀疑有“黎明现象”的人群。4、怀疑有“Somogyi现象”的人群。5、新发糖尿病患者。6、妊娠糖尿病患者。,.,90,夜间/无感知低血糖,CGMS的临床应用-评估工具,.,91,黎明现象,CGMS的临床应用-评估工具,.,92,Somogyi现象,CGMS的临床应用-评估工具,.,93,CGMS的临床应用-评估工具,新发糖尿病患者,单纯餐后高血糖的糖尿病患者,.,94,糖尿病低血糖（3.9mmol/l）,出冷汗,浑身无力,心悸,意识模糊,饥饿感,.,95,低血糖的原因,进食太少,运动量过大,药物过量,过量饮酒，尤其空腹饮酒,糖尿病低血糖诱因,.,96,低血糖的预防,携带患者卡片及甜食（如糖果）；糖尿病教育；如进食时间推迟或运动前，事先少吃些食物。,.,97,.,98,主要内容,糖尿病基础知识糖尿病的血糖管理糖尿病并发症的管理糖尿病合并症的管理,.,99,.,100,控制糖尿病，预防心脏病,控制血糖、血脂、血压减肥低脂、高纤维饮食锻炼戒烟,.,101,“2型糖尿病患者经常同时患有高血压、高血脂和高血糖。为了使大血管疾病的危险性降至最低，必须同时治疗这三种疾病，只纠正高血糖是不对的。”,Asian-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2nded.1999,亚太地区2型糖尿病政策组“关于2型糖尿病的实用目标及治疗建议”,.,102,糖尿病合并高血压的治疗,血压的控制标准改善生活方式：非药物治疗药物治疗,.,103,血压控制多少