肠外营养治疗PPT课件

.,1,肠外营养治疗,首都医科大学宣武医院普外ICU,.,2,营养不良的后果,并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间增加,医疗费用增加,体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加,肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退,.,3,临床营养治疗目的营养不良,Pichardetal.AmJClinNutr2004,CorreiraetalClinNutr2003,CouncilofEurope2002,Correiraetal.Nutrition2003,营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素,.,4,营养不良病因,摄入减少,非正常性丢失,代谢改变,食欲减退膳食不均衡疼痛,严重疾病大手术,吸收不良严重呕吐腹泻瘘管烧伤褥疮肿瘤失血肾脏疾病药物作用,.,5,.,6,营养支持方式的选择,经口的摄入量不足,胃肠有功能,胃肠无功能,肠外营养,肠内营养,.,7,营养支持治疗,打破这个恶性循环,疾病,疾病相关性营养不良,并发症,输入减少和/或营养物质的丢失增加,.,8,营养支持治疗的目的,维持或恢复营养状况耐受治疗的后果减少发生并发症的危险性加快恢复减少住院时间挽救生命,.,9,严重感染、创伤应激,营养治疗：不能改善疾病过程与病理支持病人渡过凶险的病程不能获得净蛋白质合成减少蛋白质丧失量不是单纯补充或维持营养保护与支持器官结构与功能维护组织与细胞代谢调控机体生理功能促进病人的康复,.,10,严重感染、创伤应激,不恰当营养稳态失衡糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱肝、肾等器官功能障碍静脉导管引起感染、栓塞由鼻饲引起的误吸,.,11,代谢支持(metabolicsupport),提供适当非蛋白质热能(1个月应予补充,.,53,全量、长期PN支持,选用中心静脉途径颈内静脉或锁骨下静脉肢体活动方便均匀地在12-16h或24h连续输注推荐循环法:持续14-16h，停用8-10h减少代谢并发症减少能量:100kcal1g,减少并发症部分PN或短期(14d)PN选用周围静脉途径输入,.,54,.,55,肠外营养的配方制订及实施,PN液组成应包含所有机体所需的营养成分,其中热量及氮量需按应激状态而有所不同。在满足热、氮及水分需要的基础上,再根据血生化检验结果给予适量电解质溶液。按生理要求,各种营养液宜在体外先混合在3L塑料袋内,称为全营养混合液(all-in-one),再输入人体。,.,56,.,57,All-in-One,营养素同时进入体内,合成代谢有利高浓度葡萄糖稀释,降低渗透压,周围静脉输入脂肪比单独输注慢,避免脂乳输注过快副反应保证混合液质量,由专人在特定无菌环境下配制混合程序严格按照规定,新鲜配制、当日使用,.,58,From3to1,AminoAcids,Lipids,Glucose,.,59,全合一的优点,操作方便污染机会代谢性并发症营养素达到最佳利用护理工作量,C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000,.,60,营养处方要点,1、合适的热卡2530Kcal/kgd2、合适的热氮比热：氮120Kcal:1g3、合适的糖脂比糖：脂3:2or1:14、合理补充维生素、微量元素、电解质,.,61,营养处方举例：70Kg,1、合适的热卡2530Kcal/kgd热卡1750Kcal2、合适的热氮比热：氮120Kcal:1g氮14.6g3、合适的糖脂比糖：脂3:2or1:1糖:脂1050Kcal:700Kcalor875Kcal:875Kcal4、合理补充维生素、微量元素、电解质水乐维它、维他利匹特、安达美、格利福斯,.,62,营养处方举例：70Kg,.,63,三腔袋,标准化PN配方适合“低热量需要”、器官功能正常者无需特殊配制设备，数秒内即可完成可完全避免溶液的受污染热、氮同时输入，符合生理节氮效果显著,.,64,.,65,11%葡萄糖Vamin18Novum：-在全世界广泛注册使用超过30年-大量的临床证据表明其安全性和有效性-标准的复合型氨基酸制剂必需氨基酸/总氨基酸=45%支链氨基酸/总氨基酸=18%20%英脱利匹特电解质-葡萄糖溶液中含有：钙-氨基酸溶液中含有：钠、钾、镁、磷、氯等,卡文-标准全合一营养液,.,66,.,67,.,68,.,69,技术性并发症,多与中心静脉导管留置有关穿刺损伤肺,产生气胸损伤血管致血胸、纵隔血肿或皮下血肿损伤臂丛神经或胸导管空气栓塞致死是最严重并发症穿刺置管过程、液体走空或导管接头脱开,.,70,代谢性并发症,补充不足糖代谢异常PN本身所致,.,71,补充不足,电解质紊乱：定期监测血电解质水平,纠正补充必需脂肪酸缺乏:长期TPN不注意补充脂乳皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合每周输注脂肪乳剂12次微量元素缺乏:长期TPN锌缺乏多见口周及肢体皮疹,皮肤皱痕及神经炎等缺铜：小细胞性贫血;缺铬：难治性高血糖长期TPN应每日补充微量元素,.,72,代谢紊乱,低血糖外源性胰岛素用量过大致低血糖突然停止高糖,胰岛素延迟作用致低血糖采用全营养混合液输注可避免发生低血糖高血糖血糖超过40mmol/L可致高渗性非酮性昏迷TPN应补充胰岛素随时监测血糖水平肝功能损害葡萄糖用量过大是主要原因轻度黄疸及酶值升高采用脂肪和糖的双能源供应,减少糖用量,.,73,PN本身,胆囊内胆泥沉积和胆石形成缺乏食物刺激,缩胆囊肽等肠道激素分泌减少,胆囊无收缩,胆汁淤滞。尽早将PN改为EN胆汁淤积及肝酶谱升高:肝功能异常：营养物质缺乏；摄入过量；消化道无食物刺激；存在感染；胆酸的肝肠循环中断；细菌、内毒素移位肠屏障功能减退:长期禁食、缺乏Gln，肠源性感染，尽早改用EN或及时补充Gln,.,74,感染性并发症,导管相关性感染与置管技术、导管使用及导管护理密切相关突发寒战、高热,甚至休克无明确感染灶考虑导管相关性感染可能暂停PN,并取输液袋内液体及血样作细菌培养更换输液器后改输其他液体,观察8h若仍发热,拔除导管,作导管头培养发热持续或血培养阳性选用敏感抗生素预防措施置管严格掌握无菌技术避免导管多用途使用(不输注血制品,不抽血、测压)全封闭输注系统定期导管护理,.,75,肠外营养监测,全身情况:有无脱水、水肿,有无发热,黄疸血清电解质、血糖及血气分析:开始每日测定,3d情况稳定,每周1-2次肝肾功能测定:每1-2周一次营养指标:体重、淋巴细胞计数、血白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白测定,12周一次；氮平衡穿刺部位:红肿、压痛、渗出,局部细菌培养,.,76,合理应用,用其优点避其缺点掌握适应证营养物质供给量与质供给方法,.,77,合理应用,短暂3-5d不进食,只要适量地补充水、电解质及葡萄糖也就能维持机体的需要。特别是在术后,代谢已有一定的障碍,过多的输给还将加重代谢紊乱。,.,78,合理应用,营养量应适于病人需要过多与过少都不能达到营养目的过少供给不敷机体需要过多则产生代谢紊乱糖代谢紊乱与肝内瘀胆弊多于利,.,79,合理应用,根据能量消耗测定结果给予能量根据病人体重供给(25-30kcal/kg)应激时35kcal/kg45-50kcal/kg,且以葡萄糖为主肝内瘀胆、瘀胆性胆囊炎呼吸功能障碍,.,80,合理应用,选择营养供给方法肠内与肠外营养之间，先考虑肠内营养中心与周围静脉之间，先选择周围静脉经周围静脉(贵要静脉)置入中心静脉导管(PICC),.,81,合理应用,供给能量保证机体功能运转需要减少机体转化能量而消耗蛋白质供给氮保持机体脏器与肌肉等组织的结构、功能蛋白质、糖、脂肪、维生素、电解质、微量元素等缺一均不足以达到最满意的组织合成不论肠内、肠外营养均需供给适量的各种营养素肠内或肠外营养均宜采