营养支持患者血糖监测PPT课件

颅脑损伤营养支持患者血糖管理,靖江市人民医院张,颅脑损伤（traumaticbraininjuryTBI),TBI患者的治疗和预后除与原发性损伤有关外，与继发性损伤也有重要关系高血糖症的监护及处置也是影响继发性脑损伤的重要因素之一。高血糖可以通过多种作用途径加重神经功能损害，导致患者死亡或加重残疾。高血糖状态既可以反映患者的急性颅脑损伤程度，又可提示其转归,2018,血糖的来源和去路,.,CO2+H2O,肝，肌糖原,食物糖,肝糖原,脂肪，氨基酸等,非糖物质,其他糖,糖原合成,磷酸戊糖途径等,脂类，氨基酸代谢,糖异生,分解,消化吸收,氧化分解,国外危重症血糖控制现状危重症患者的高血糖（血糖10mmol/L）发生率为32.2%，低血糖（血糖14mmol/L，小剂量胰岛素缓慢静滴，用量为0.1U/kg/h下降速度控制在3.65.9mmol/L/h血糖14mmol/L以下改用GIK方案,G-I-K液治疗,是目前被广泛采用的方法。配方葡萄糖溶液5%或10RI1IU24g葡萄糖10%氯化钾20mmol(1.5g)加入1000ml液体,G-I-K法的优点,葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。操作方便简单,低血糖严重程度与重症患者死亡风险密切相关,与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高,Egi等人对2000-2004年墨尔本和悉尼的2家教学医院的4946例ICU患者进行研究，分析低血糖与死亡率之间的关系,低血糖导致患者住院时间延长,与未发生低血糖的患者相比，发生过低血糖的患者住院时间延长ICU患者住院时间随低血糖严重程度的增加而延长：血糖2.8mmol/L的患者住院时间约为血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍,对来自美国的斯坦福德医院、荷兰的3家大学附属医院、西欧及以色列的19家医院，共6240例的ICU患者，进行低血糖（3.9mmol/L)与住院时间关系的研究,血糖波动增加ICU患者死亡风险,SD与死亡率的关系,GLI与死亡率的关系,ICU患者血糖波动越大，死亡风险越高对来自内科/外科/神经/外伤ICU的2208例患者、11335个血糖监测数据（通过POCT监测，必要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（SD）和血糖不稳定指数（GLI）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系,*注：GLI=(连续2次血糖监测值的差值)/两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独立影像因素，故未纳入发生低血糖（3.3mmol/L）的患者,血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大,比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：血糖3.3mmol/L且5.5mmol/L时，死亡率最高在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当血糖3.3mmol/LL且5.5mmol/L时，患者死亡率高达54%，而血糖5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%,重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖,近年来相关的研究显示,不但平血糖水平高低与ICU患者预后相关,血糖的波动也同样响血糖控制的效果,并对预后产生影响,而且是预测死亡率更敏感的指标血糖波动对组织细胞的损伤主是通过诱导氧化应激增强,使内皮细胞和细胞信号传导及功能受损。当人体血液中能萄糖浓度忽高,忽低时,非常容易导致组细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖.对机体的损害程度远远大于高血糖。血糖控制不能仅关注短时期内某段时间,血糖控制越严格,相伴而来的低血糖风险越高,血糖变异度也相应增加,这样的结果可抵消了血糖控制带来的益处。,血糖波动大可导致死亡风险增加,血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线,ICU患者血糖与死亡率呈U型曲线：与平均血糖为5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更高,对2000-2005年间澳大利亚21家医院的66184例ICU患者、共132368个血糖数据进行分析，将患者按平均血糖值分为4组，研究ICU患者的血糖水平与死亡率的关系,血糖控制目标,ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者的血糖控制在7.8-10mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标，如6.1-7.8mmol/L，前提是能实现且无显著低血糖中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松的血糖控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖：8-12mmol/L,强化胰岛素治疗中的护理要点,由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比；与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。专家共识：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.1mmol/l(200mg/dl)是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下,强化胰岛素治疗中的护理要点,重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量每天至少150g/d以上。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。,强化胰岛素治疗中的护理要点,当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好。当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。当给予大剂量皮质激素(超过90mg氢化考的松或等量其他药物)时,胰岛素用量应增加。,营养支持患者血糖监测,对