调查问卷范文阳春市社区卫生服务满意度调查问卷

问卷编号阳春市社区卫生服务满意度调查问卷尊敬的女士/先生：您好！我是广东药学院社区卫生服务的访问员，我们正在进行一项有阳春市社区卫生服务满意度的研究，为推动阳春市社区卫生工作的开展，提高社区卫生服务的质量，更好的满足居民需求需要请您回答一些问题，访问大约会耽误您20分钟左右的时间。同时，对您所说的全部信息或答案，我们都按照统计法和市场研究行业准则给予保密，敬请放心。非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！ 广东药学院（章） 2010年10月访问员保证我清楚本人的访问态度对于研究结果的影响。我保证按照培训的要求和规定进行访问，并保证所填写的内容绝对真实，若发现一份问卷作假，则本人所参加的本项目问卷全部作废，并赔偿给该项目所带来的损失。访问员签名： 访问员在完成访问后及时填写被访者姓名： 家庭住址： 区 路（街/弄） 号 室被访者联系电话： 访问日期: 开始时间: AM/PM 结束时间: AM/PM 访问长度: _分钟甄别条件（注意：符合老幼病残标准的住户无需提该问题，可直接进入主体问卷进行访问）请问：截至今天您在目前所居住的这个社区连续居住多长时间？ 不到半年-1 终止访问，并致谢 半年及以上- 2 继续主体问卷Q1你患病后，最常去的医疗卫生机构是:(可多项选择) (1)社E卫生服务中心(站) (2)二、三级医院 (3)职工医院 (4)部队医院 (5)私人诊所 (6)其他医疗机构Q2你对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是: (1)满意 (2)一般 (3)不满意Q3你到你居住区内的社区卫生服务小心(站)就诊是否万便? (1)很近，很方便 (2)有点远 (3)太远了，不万便Q4你在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是: (1)能耐心听取你叙述病情，作细致的检查 (2)诊治检查不细致 (3)三言两语就开处万Q5你在社区卫生服务中心(站)就诊时，护士的服务 (1)态度亲切和蔼，操作熟练准确 (2)态度好但技术不行 (3)技术好但态度不好 (4)态度不好技术也不好Q6你请社区卫生服务中心(姑)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生 或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填) （1）能及时到达，服务满意 (2)能及时到达，但服务不行 (3)时间很长才到，服务还不错 (4)到达不及时，服务也不好Q7你到社区E卫生服务机构就诊，每次都能看到公示的药品价格和服务项目价格吗? (1)每次能看到 (2)有时有，有时没有 (3)从未看到Q8你对社区卫生服务机构的收费看法如何？ 01)合理 (2)比较合理 (3)不合理Q9你如果与社区卫生服务中心(站)签订过居民健康保健合同，社区卫生服务中心(站) 履行合同的情况怎样?(未签订过的不填) (1)完全履行 (2)基本履行、 (3)末履行Q10你在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生或护士除了诊治疾病外，向你讲解过 与疾病治疗有关的日常生活申的没意事项和预防措施吗? (1)讲过 (2)没将过Q11、你参加过社区卫生服务中心(站)组织的健康教育讲座和其他宣传活动吗? (1)参加过 (2)禾参加过Q12你在社区卫生服务中心(站)就诊时，阅读过他们提供的健康教育宣传资料吗? （1）阅读过 (2)见过，末阅读 （3）未见过Q13你如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机