静脉留置针的临床应用

静脉留置针的临床应用石家庄市第一医院护理部雷琤,静脉治疗工具的种类,外周静脉工具中心静脉工具,PICCCVC隧道型CVC输液港：胸部、手臂埋植,头皮针留置针中等长度导管,导管分类,中心静脉导管,外周导管,美国静脉输液工具的临床应用比例,静脉套管针-80%中等长度导管-1%CVC-2%PICC-6%PORT-0.5%隧道式导管-0.5%,国内静脉输液的发展,留置针将取代头皮钢针的输液方式,并引导静脉输液向合理应用静脉输液工具的方向发展,钢针零容忍,开放式（导管、针座）,普通型,药壶型,防针刺伤型,普通型,防针刺伤型,密闭式（导管、延长管、直型Y型肝素帽）,开放型留置针,开放设计易造成血液外漏,开放、安全式留置针,密闭、安全式留置针,封闭式、减少血液污染,静脉壁结构与静脉输液的关系外膜层中膜层内膜层静脉瓣,穿刺部位的评估,静脉壁结构：内膜、中膜和外膜,内膜由内皮细胞与内膜下层组成；中膜含有平滑肌细胞及结缔组织网，与静脉壁的强弱及收缩功能相关；外膜主要为结缔组织，内含供应静脉壁的血管、淋巴管与神经丛。,血管损伤,疼痛,瘢痕修复,血管损伤：,静脉的解剖特征,外膜解剖：最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管，提供静脉自身营养IV相关因素：穿透这一层时有突破感“POP”-对静脉的损伤脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率滴速不易过快外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难,静脉的解剖特征,中膜解剖：较厚，是静脉的主要组成部分;静脉的中层IV相关因素：致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经有收缩与舒张的功能穿刺时感觉疼痛IV成功的因素：外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致收缩止血带结扎过长静脉过度膨胀静脉挛缩穿过这一层就能看到回血可能出现送管困难见回血后，压低穿刺角度，再进针0.2cm,静脉的解剖特征,内膜解剖：最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集形成静脉瓣,静脉的解剖特征,内膜内皮细胞层损伤或异物的入侵，将产生炎性反应。内膜的损伤血小板聚集导致静脉炎/血栓性静脉炎送管不完全从而穿刺点污染，渗出，导管脱出内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度,静脉的解剖特征,静脉瓣由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处头颈部静脉没有静脉瓣,静脉解剖,大静脉、中静脉、小静脉、微静脉。越靠近心端，静脉壁越厚，管腔越大。,血流量差异,静脉瓣,直径2mm以上的静脉内多有静脉瓣；躯干内的大静脉内没有静脉瓣。下肢静脉瓣多于上肢，越靠近远心端，静脉瓣越密集。,下肢静脉,浅静脉大隐静脉小隐静脉下肢深静脉交通静脉在下肢，浅静脉占回心血量的10，深静脉占。,合理选择留置针型号,INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,24G22G20G18G16G14G,穿刺导管型号的选择,静脉留置针型号的临床选择,留置针生物相容性影响患者的留置时间,静脉炎折断流速,套管在血管的温度及湿度下可软化73%，会变得更加柔软。,针尖莱距离影响护士穿刺的成功,导管太长，容易卷边,最佳导管长度，提高穿刺成功率,导管太短，刺破血管,针尖设计影响患者的疼痛,双斜面针尖采用电脑专业设计,切割边缘极为平滑，新型硅油外膜进一步减少摩擦，使患者的不适及遗留疼痛大大减轻。,第二斜面,第一斜面,留置针穿刺的目标是什么,一针见血,留置针,消毒范围：88CM血管选择：从前臂中段-手背-手腕-手肘穿刺方法：为直刺血管进针角度：15-30进针速度：慢注：进针角度过低损伤血管外膜、导管,手背及前臂静脉1-95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分,不同部位血管的回血流量,压脉带与止血带区别,压脉带与止血带区别,原理：力学原理PF/S,压脉带绑得过紧会让病人感到不舒服，过紧还会明显增加分析前的误差(如电解质错误，溶血，血小板激活）移除压脉带，等待60秒让血流恢复，重新正确绑压脉带。,不正确,正确,规范静脉压脉带的应用,规范静脉压脉带的应用,压脉带的作用是暂时增加静脉的充盈度，仅影响静脉血流而对动脉血流无影响。压脉带的位置应尽可能靠近选择穿刺部位的近端，距穿刺点6公分。肢体远端有足够的动脉压才能使其静脉有良好的回流，良好的静脉回流才能保证表浅静脉的充盈，因此，在结扎压脉带的肢体远端要能摸到动脉的搏动。,规范静脉压脉带的应用,结扎压脉带的时间不宜过长（最多不能超过1分钟），时间过长会导致静脉中的水进入周围临近组织，使组织水肿。结扎压脉带不宜过紧（可放进1手指为宜），过紧的压脉带在阻断表浅静脉的同时，动脉也被阻断，肢体远端的动脉血流减少，导致静脉充盈不良。选择压脉带质地材料时，应考虑潜在的乳胶过敏可能。为防止病人之间的微生物交叉感染，压脉带应一个病人一根。,一定要正一圈反一圈的消毒,在空气中等待干燥(30-60秒)。不要擦拭、用口吹、手扇，都会带来微生物污染。,皮肤消毒,规范四种常用的皮肤消毒剂(INS)碘酊1-2%即刻起效，2分钟达到最佳效碘伏2分钟起效，75%酒精可减弱碘伏的作用酒精即刻起效，应涂擦局部皮肤至少30秒洗必泰十五秒起效INS:避免对新生儿使用碘酊，对新生儿甲状腺有潜在危险,脱帽,左右旋转针芯,套管尖端经射频处理呈梭形,排气正确？,正确的持针方法,错误的持针方法,正确的持针方法,错误的持针方法,正确的持针方法,错误的持针方法,正确的持针方法,错误的持针方法,正确的持针方法,错误的持针方法,穿刺,30度角进针，直刺血管，进针速度要慢，同时注意观察回血腔见回血后，降低穿刺角度，将穿刺针沿静脉走向再进少许，以保证外套管也在静脉内。,30o,进针角度,推荐的进针角度是1530o第一张图:针的斜面以15-30o角完全进入静脉腔.第二张图：进针角度太大，容易穿出静脉造成血肿。X第三张图：角度太小，针的斜面容易贴壁，外套管前端遇阻力外翻，划伤血管内膜。产生机械性静脉炎。X,如何判断留置针是否回血,侧孔针芯的设计能在最短的时间内见到回血，及早判断穿刺成功，提高穿刺成功率,如何判断留置针是否回血,回血快速，第一时间观察回血，独特设计产生了视觉放大效果，使回血观察非常清楚，克服以往从针后面看不见回血产生的恐惧心理。,送管,方法一：右手固定针芯，以针芯为支撑，左手将外套管全部送入静脉方法二：将针尖退入导管内，借助针芯将导管与针芯一起送入静脉,留置针透明敷料的选择,不同的留置针选择不同的透明敷料,留置针透明敷料的选择,不同的留置针选择不同的透明敷料,留置针透明敷料的选择,不同的留置针选择不同的透明敷料,留置针透明敷料操作技巧1,留置针透明敷料操作技巧2,敷料的缺口对准导管敷料中央始终对准穿刺点,留置针透明敷料操作技巧3,无张力的粘帖,留置针透明敷料的操作技巧4,捏压导管部位使之充分与导管接触,留置针透明敷料的操作技巧5,从穿刺点双拇指向四周推压敷贴使之充分与皮肤接触,留置针透明敷料的操作技巧6,边压边撕防止四周卷边,为什么强调一定要捏压,？,低过敏压克力胶,PU膜,从微观上看,皮肤表面是高低不平的,胶带只与皮肤表面的突出点粘和,因此接触面积有限.,粘贴后,必须压迫胶带背衬,这样才能增加胶带与皮肤的接触面积,增加胶带的粘贴力.,留置针透明敷料操作技巧,记录更换时间、针号、姓名,记录胶带作用1.记录信息2.固定导管3.协助揭除敷料,留置针透明敷料操作技巧,INS:延长管U型固定，肝素帽要高于导管尖端且与血管平行,留置针透明敷料操作技巧,小夹子放置近于穿刺点处,留置针透明敷料操作技巧,Y型接口朝外,留置针透明敷料操作技巧,与皮肤平行延伸敷料使之敷料与皮肤分开法。,留置针透明敷料操作技巧,反折180度零角度解除法。以上方法撕力较小，不易造成患者皮肤损伤。,错误留置针固定,错误留置针固定,错误留置针固定,正确的冲封管方法,应用大鱼际的力进行冲、封管,错误留置针的冲、封管,双手夹夹子封管,错误留置针的冲、封管,错误的冲封管方法,不要用拇指力推杆芯。,冲管与封管,定义冲管：用等渗盐水将导管内的药液冲入血管，避免刺激，减少药物间的配伍禁忌，应用于两种药物间，或封管前。封管：保持液路通畅，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后。方法冲管：冲管液为生理盐水，脉冲式冲洗。封管：正压封管方法。,正确冲管方法,采用推一下、停一下冲洗的方法，使等渗的生理盐水在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。,冲管方法示意图,脉冲式的冲洗方法,不间断的冲洗方法,冲管的目的,维持通畅避免药物间反应很多药物间都有配伍禁忌药物沉淀在导管内形成堵塞,导管冲管标准和指南,为保证和维持外周导管通常，应按规定间隔用生理盐水定时冲洗为保证和维持间歇性使用的中心静脉导管的通常，应按规定的间隔时间采用肝素液进行冲管,成人若使用肝素盐水，24h总量不超过30ml，新生儿不应使用肝素盐水；儿科患者应使用生理盐水,导管冲管标准和指南,冲管如何选择注射器,芯杆不被压缩,避免血液回流入导管,预充式冲管装置,推荐单剂量冲洗装置,芯杆不被压缩,避免血液回流入导管,冲封管的方法,SASHS=Saline盐水(A/C)A=Administermedication给药S=Saline盐水(L)H=Heparin肝素(L),SASS=Saline盐水(A/C)A=Administermedication给药S=Saline盐水(L),注意：不能把SH合二为一，也不能去掉S直接ASH.,封管护理步骤表,1、高凝状态：,脱水,先天,继发,药物,创伤手术应激,缺乏：抗凝血酶蛋白C蛋白S,肿瘤妊娠血液病高脂血症,止血药避孕药,留置针的应用及注意事项,尽量避免肢体下垂姿势，以免重力作用造成回血堵塞导管。对于刺激性较强的药物或输液量大时应选择粗大的静脉输入若从远端静脉输入时，输液速度宜慢,留置针的应用及注意事项,用药的顺序：先输入高渗或刺激性强的药物，后输入等渗或刺激性小的药物每次输注化疗药、血浆、全血、TPN前后要用生理盐水冲管,留置针的应用及注意事项,持续刺激性药物、发泡剂、肠外营养液、PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物时不适用外周静脉注射。成人应用上肢的背侧和桡侧进行置管，避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。,留置针的应用及注意事项,当治疗持续时间可能超过6d时，应使用中长导管或PICC