持续肾脏替代治疗的.ppt

持续肾脏替代治疗的抗凝治疗,北京朝阳医院SICU,抗凝治疗对于防止循环通路及滤器激活凝血系统非常重要。抗凝治疗是否充分，直接关系到液体滤过，溶质的清除效率，滤器的使用寿命。如果抗凝治疗不充分，会造成超滤率下降，滤器凝血；过度的抗凝，又会引起出血并发症。,抗凝目的,1减少膜接触反应2维持滤器的功能完整性3血管通路的有效性4影响膜接触的细胞因子和其他炎性介质产生和结合,理想抗凝效果,1不影响全身凝血系统2保证CRRT正常运行3不影响膜的生物相容性4避免出血并发症的出现,理想的抗凝剂,1用量小，维持体外循环有效时间长2不影响血滤器膜的生物相容性3抗血栓作用强4出血危险小5药物作用时间短，且局限于滤器内6监测简便易行，适合床边使用7长期使用无全身副作用8可有相应的拮抗药,抗凝剂种类,1生理盐水优点：未使用抗凝剂缺点：滤器有效性差2肝素优点：方便，简单，价格便宜，有拮抗剂缺点：出血倾向，血小板减少3低分子肝素优点：出血危险性下降缺点：价格贵，特殊监测,4枸橼酸抗凝优点：出血危险性下降，滤器使用寿命延长缺点：操作复杂，需监测血钙，酸碱平衡5前列腺素E2优点：减少肝素化缺点：需联合肝素，伴低血压6丝氨酸蛋白酶抑制剂优点：减少出血倾向缺点：价格昂贵,肝素仍为CRRT最常用最普及的抗凝剂,抗凝分两步：1.滤器管路肝素化2.血管通路持续泵入肝素。,滤器管路肝素化：1.100mg肝素（12500u）+0.9%生理盐水2000ml预冲，保持闭路循环30分钟250mg肝素（6250u）+0.9%生理盐水2000ml预冲，保持闭路循环30分钟,然后均以2000ml0.9%生理盐水冲洗管路和滤器，大约20%-90%的肝素可以吸附于膜上。3。0.9%生理盐水2000ml预冲，保持闭路循环30分钟。,血管通路持续泵入肝素,1肝素由滤器前给入2尽可能避免冲击量3小剂量开始起泵，5-10mg/24hr，最大量给于150mg/24hr,肝素抗凝的监测,APTT为主要监测方法，控制为正常值的1.5-2倍，大约40-60秒ACT：180-250秒正常值为80-120秒,肝素半衰期为1-6小时，平均为1.5小时每2-4小时监测一次APTT,肝素过量，APTT过长怎么办？,1鱼精蛋白100u：1mg副作用：过敏反应，低血压2补充凝血因子：血浆，凝血酶原复合物，人凝血因子VIII3监测血小板，纤维蛋白原，必要时给予相应补充,“无肝素”血滤？管路和滤器予冲时可有或无肝素，血管通路无肝素泵入。,“无肝素”血滤适应症：1.近期有脑出血病史2.消化道出血3.术后出血4.严重肝功能不全的凝血功能障碍,病例1郭XX，男，65岁，诊断：冠心病。于6月17日行急诊冠脉搭桥术，术后由于纵隔出血于6月25日二次开胸血肿清除术，由于严重肺部感染，尿少，纵隔感染于6月30转入SICU血滤治疗，第一次血滤治疗2日，7月7日由于纵隔伤口出血，灌注液体正平衡6000ml，决定行完全无肝素治疗，前置换液2L/Hr，血流速200ml/min，APTT维持于30-45秒之间，滤器使用寿命7小时。,病例2史XX，女，68岁，诊断：急性下壁，前间壁心梗，糖尿病II型，慢性肾功能不全急性加重期，I型呼衰，高血压病III期，冠心病。心梗后2周由于无尿，严重呼衰转入SICU行床旁血滤治疗，血滤第1天病人负平衡1000ml，APTT维持于40-70秒之间，第2天由于突发严重心律失常，III度房室传导阻