2009考研内科学知识点串讲系列(心内科部分)

2009考研内科学知识点系列(心内科部分)血液循环的神经体液调节心血管的神经支配交感神经和副交感神经。交感神经兴奋，肾上腺素受体能加速心跳，收缩周围血管；副交感神经兴奋能通过乙酰胆碱能受体减缓心跳，扩展周围血管。但是冠状循环与此相反，大动脉宫、颈动脉窦有丰富的压力受体，可以通过反射调节动脉压力。体液调节主要通过紧张劳动时肾上腺髓质分泌增加，引起相应的血液动力学变化，如血管收缩或血压上升等。在这种神经体液调节机制中，大脑皮层起到了主导作用的网络监察官同济大学四平路心脏活动的电生理学kaoyan gj心肌细胞通过外部刺激或邻近细胞传递的冲动，减少膜的极化程度，达到阈值电位(- 1Cmv)时，快速钠孔打开，大量na流入细胞，膜内电位急剧增加到+30mv，形成动作电位“0”相；当膜内电位上升到- 55mv时，缓慢的钙孔打开，Ca2+内部流速小，对“0”奖影响不大；当膜内电位增加到- 10mv时，氯通道打开，ci-内部流动和定期k外部渗透在此之前占主导地位，因此膜内电位减少，动作电位“1”相；此后，由于Ca2+内部流动和k外部渗透的一般平衡，膜内部和外部电位差接近于0，在等电位状态下形成了动作电位“2”相平波；k流出会随着时间增加动作电位减少，下降到- 55mv时，缓慢的钙通道关闭，快速的钾通道打开，形成动作电位“3”相。“4”相细胞复极化处于松弛状态，细胞内Na过多，ATP酶激活，Na交换k，同时Ca2+与细胞外Na交换，“4”相电位稳定，非自调节细胞是上述“快速反应电位”，而自调节细胞4相舒张期缓慢上升“快速反应电位”因疾病或药物而减少静息电位，快速钠通道失活转变为“慢反应电位”。 这时，磁习性的提高，“0”相上升速度减慢，相邻停止细胞的电位减少，传导速度减慢，容易发生折转。出现心律失常。研究公会循环系统疾病诊断方法37一、心血管疾病史特征的前门021-心血管疾病患者往往有以下症状：333323 037扣除额a)心悸是从心脏病初期开始就经常出现的症状，为了心脏跳动不舒服的感觉，在心律失常或心力衰竭中发现了很多，在高动力循环中也很引人注目。共同经济网络辅导(b)呼吸困难左室功能不全引起的肺血液滞留常常导致呼吸困难。开始是劳动呼吸困难，休息后好转。随着病情的进行，可能出现夜间阵发性呼吸困难，共助网可以屏住呼吸，不能躺下，还经常伴有咳嗽甚至咯血。严重的人会出现肺水肿。研究辅导(3)胸痛常因心绞痛而位于胸骨，引起压迫性紧缩或郁闷的疼痛，向左上肢或颈部等部位放射辐射，大部分是由于身体活动、感情兴奋或暴食而持续1-5分钟，15分钟以上。急性心肌梗塞引起的胸痛持续时间很长，大约30分钟到几小时，发作可能与活动无关。急性心包炎等肺栓塞也可能引起胸痛，可以和发病情况、体征及其他检查一起确认。我的3362 3039(4)水肿是右心源性水肿的发生部位，与右心源性水肿的发生部位有密切关系。例如，右心衰初期水肿首先在下肢发现，白天活动后晚上下肢水肿明显，休息一夜后消失。(5)咯血二尖瓣狭窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀血患者经常有咯血，从左向右迂回的先天性心脏病在肺循环血流量过多或肺动脉高压的情况下也可以咯血。(6)光晕高度房室传导阻滞、窦停止、阵发性丧失、心室颤动、心室颤动等严重心律失常引起的短暂性脑缺血、暂时性意识丧失和痉挛的临床症状，也称为亚当斯综合征。(7)蓝色症是缺氧的征兆。只有当毛细血管内的血红蛋白超过5g/dl时，才会出现蓝色症。右侧左倾的先天性心脏疾病或肺淤血通气不良的心力衰竭患者都是中枢蓝症、休克、右心衰患者，周围血流缓慢，组织从血液中过量摄取氧气，可能引起周围蓝症。另外，要了解是否有风湿热、上呼吸道感染、关节炎、高血压、糖尿病、慢性支气管炎等病史，还要掌握有助于医学诊断和治疗的医学参考资料。二、体检身体检查是诊断心血管疾病的最基本也是最重要的手段，部分身体检查只能看到征兆进行诊断。心血管疾病患者的身体检查除了要遵循一般程序外，还要着重以下几方面：(a)心脏是否扩张和扩张。视力、接触、叩诊的方法可以像左心室扩大一样决定心脏是否扩张。右心室肥大或扩大时，如果心系没有向左右下，而是扩大(如主动脉瓣或二尖瓣关闭不全)，则心电薄膜瘤病大部分是扩散性异种，在阻力增加时(如主动脉瓣狭窄引起的左心室肥厚)，心脏末端可以接触到强有力的升搏。(b)心脏是否有细微的震颤。二尖瓣狭窄症通常是指二尖瓣部位松弛性微颤动，主肺动脉瓣狭窄是指胸骨右边缘第二肋间，胸骨左边缘第二肋间收缩期微颤动(c)要注意听诊时心音的性质、有没有杂音、额外的声音和心律失常等。1.注意有没有心音强度，有没有心音分裂，第三，有没有第四心音。二尖瓣狭窄通常有第一心音亢进，肺动脉高压伴有肺动脉瓣部分的第二心音增强。房间隔缺损可能有固定的第二次心脏分裂。第三心音的发生是正常的生理现象，但也可能发生在严重的心肌损伤或心力衰竭，这称为心室本麻律，病理现象，具有临床意义。4心音的发生往往意味着心室肌功能障碍，心室舒张期血压增加或其顺应性丧失，心房收缩强烈，心室充填受阻，发生第4心音。2.注意是否有附加声音。收缩期分词往往是由主、肺动脉瓣轻度至中度狭窄、主、肺动脉扩张引起的。收缩期或晚期听到卡拉音，表示有二尖瓣脱垂，出现心包打击乐器，暗示狭窄性心包炎的存在。有心脏杂音吗？心脏杂音对心脏病的诊断很重要。舒张性杂音常常表示有机心脏病。收缩期杂音的发生不一定意味着有心脏病。取决于噪音的声音、性格、占用时间、传导性是否存在。如果伴有微小的震颤，则确定气质性，三阶段以上的收缩期杂音也大部分是气质性的。在听诊中还发现了心律失常，心包摩擦音可以被诊断为急性心包炎。4)血管检查提供心血管疾病诊断的相关信息。颈静脉回流检查阳性是早期右心衰的征兆。观察颈静脉搏动的高度，可以估计静脉压增加的程度。四肢脉搏强弱不等，血压明显不对称，大动脉炎或栓塞血管炎。气脉表明有心包积液或收缩性心包炎。替代静脉是左心衰竭的早期征象。(e)其他部位的迹象有时可以提供诊断心脏病的线索。湿热的情况下，可能会发现皮肤上有红斑或皮下结节。如果脂质代谢异常，皮肤可能会有黄色肿瘤。感染性心内膜炎患者可能有皮肤或粘膜出血点，发烧，心脏杂音和脾脏肥大。三、实验室检查常用的对风湿病的检查包括抗链球菌溶血性o、c反应蛋白、粘液等。血清心肌酶谱测定，乳糖酶脱氢酶及其同工酶，葡萄糖转氨酶，肌酸磷酸激酶及其亚型；胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等脂质代谢紊乱的血脂测定；高血压患者尿儿茶酚胺、VMA测定；动脉氧和二氧化碳含量或分压测定，血液pH和碱残留量测定；通过测定血清钠、钾、氯、钙、镁等电解质，近几年放射免疫测定法测定血清肌红蛋白、心肌液凝剂轻链等，指导急性心肌梗死的诊断和治疗四、心电图检查这是诊断心律失常最有用的方法，也有助于诊断心肌梗塞、冠状动脉衰竭、心肌炎、心包炎等。心肌梗塞的情况，不仅可以正确诊断，还可以确定梗塞的部位和范围，还可以知道病情是急性、亚急性还是年老。心电图还反应了奎宁、数码、锑剂等血清钾和钙过多或低血糖和心肌的毒性作用，心电图显示心室肥大或心房肥大在一定程度上有助于临床诊断心脏病。心电图检查是非常重要的诊断方法。但是不能确认心脏病的原因和病变部位等有局限性。此外，心电图不能正常排除心脏病。相反，心电图不正常并不一定意味着有心脏病。因此，心电图检查和临床相结合才能做出正确的诊断。五、胸部x线检查为了解心脏、主动脉和肺门搏动、肺动脉充血、肺淤血、动脉瘤和动脉瘤性等，有助于判断心脏和房室室是否增加，有助于诊断心包病变和动脉瘤。六、心脏机器地图包括心音度、心跳度、颈动脉搏动度、心电图的同步记录，因此心音度有助于确定心音或杂音发生的时间是否有附加值，也有助于通过杂音的形式确定病变的性质。可以测量收缩期以确定左室收缩功能。例如，左心室射血时间(LVET)，颈动脉波从开始上升到截止期。从QRS波到第二心音动脉瓣的时间之一，心脏电机械收缩时间(QA2)、血栓时间(PEP)从QA2减去LVET后，左心室空前进行，血液注入前时间延长，左心室的血液喷射时间缩短，因此PEP/LVET比率增加。测量收缩期在一定程度上有助于冠心病、心肌病等患者的左室收缩期功能QA2；电-机收缩时间；LVET:左室血液注入时间；IRP:等容量松弛器；REP:快速充电持续时间；SFP:充电速度慢七，超声心动图这是利用了通过心脏各层结构在荧光屏上显示超声波的超声波检查技术。心包、心肌、心内膜、心室间隔、瓣膜和主动脉发生的反射，观察心脏和大血管的搏动、房室松弛和瓣膜开关的活动。二尖瓣、主动脉瓣狭窄和不完全闭合、三尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂、特发性肥大主动脉瓣狭窄、心房粘液瘤、心包积液、室、室间隔缺损等目前常用的m型、b型超声心动图有很大价值。另外，利用超声心动图测量房间、室的大小，计算心脏排放量、射血分数等，了解左心室功能。近年来，利用彩色多普勒血流图像探讨瓣膜未闭的逆流和先天性心脏病的分类，提高了疾病诊断的质量八、放射性核素检查心血管放射性核素检查主要可分为心脏功能检查和心脏影像检查两类(a)心脏功能检查包括心脏放射图法、心脏核听诊器检查法、门电路r影像检查法等。心脏放射法是确认核素心脏功能的简便方法，可以使用一般功能表追踪心脏放射图，通过图形分析推导出心脏排放量和每搏输出量。核听诊器是心脏功能测量专用的单探针闪烁测量仪，随后与电路装置、心电图和微处理器等一起快速测量左心室射血分数、心室舒张容量和收缩容量等多心脏功能参数。门电路r-相机方法控制r-相机快门，显示心跳周期中特定时段的心血管图像和放射性计数值，将空啤酒机简单地分为收缩期和舒张期两个图像，通过电子计算机处理数据后，在荧光屏上显示左室血液分数等心脏功能指标，通过图像可以了解房间壁运动、区域病变位置等。(b)心脏影像包括心肌影像、心血管新生影像(静态)和核素心血管动态影像。1.心肌影像目前可分为两类。1)心肌“冷区域成像”，正常心肌细胞选择性摄取43钾、131铯、201铊等特定碱性离子，获得正常心肌的辐射图像，其影像密度不仅与心肌灌注量成正比，还与心肌细胞的功能状态有关。局部心肌血流受损时，会形成心肌细胞坏死或疤痕组织。也就是说，出现局部辐射稀缺性或亏损。(2)心肌“热区”成像新鲜梗塞心肌组织可通过对特定放射性核素标记化合物(如99米锝-疲劳磷酸盐)的选择性积累，显示放射性富集阴影，周围正常心肌未开发。2.心脏血液游泳池图像显示为放射性核素的任何蛋白质或红细胞被注入静脉，短期内不会透血管壁，在心脏和大血管的池中均匀混合，可以通过扫描或r-照片显示心脏空腔和大血管腔的形态和大小以及与周围组织的关系。这种方法可以用作心脏和血管疾病的初步诊断方法3.核素心血管动力学影像用快速“发射体”静脉注射短半衰期核素。当放射性核素通过心脏、肺和大血管时，利用闪烁照相机和视频记录装置进行快速连续的拍摄，从而获得核素同时通过心脏各房间、房间和肺部大血管的动态图像。使用电子计算机分析一系列图像，可以了解心脏的血流动力学变化，了解中心循环的时间长度，并显示胸腔血管的解剖学结构，以便进行特定先天性或后天心脏病的初步诊断。9、心脏导管检查和选择性心血管造影通过右侧或左侧心导管检查，测量各个心房和大血管内的压力，分析氧气或指示剂稀释曲线，观察导管是否被推入异常途径，也有助于先天性心血管疾病和瓣膜疾病的诊断，估计病变程度。通过心脏导管进行心血管造影和电影记录型心血管造影，可以进一步了解心脏和大血管的病变情况和功能变化。左心室血管造影可以观察节段性室壁运动异常，了解左心室功能。选择性冠状动脉造影可以明确冠状动脉狭窄的程度和部位，为确定治疗方案提供依据，并可以使用带电极的导管制作希氏束流图。确认块位置，确认心律失常的机制，确认室性早搏和室性早搏之间的差异传导等，对希斯达发电图有很大帮助。使用带有微声音设备的心脏导管，可以记录心脏声音图，以确定心脏声音发生的地方。带安全气囊的浮动导管可用于监测血流动力学变化。热敏电阻导管可用于直接测量心脏排放量。通过心脏导管进行心内膜心肌活检可以为临床难以确诊的心肌病提供诊断线索。10，霍尔特使用持续监测24小时心电图的特殊仪器，可以提高单个心电图记录时没有发现的ST段变化和心律失常的检测，对冠心病、心律失常的诊断很有价值。十一、心脏向量图整个心动周期由每个时刻合成中心向量顶点的轨迹组成的空间向量环从三个垂直相交平面(前额、侧面和水平面)投影。心电图有助于理解心电图的各种图表，对心室肥大、多发分支阻滞、wpw综合征、心肌梗塞的诊断有一定的帮助。12、其他检查方法近年来，冠心病的诊断可能有助于预