怎样界定医疗事故.ppt

侵权责任法与如何界定医疗事故,国务院02年颁布了医疗事故处理条例条例立法宗旨与基本原则,立法的宗旨正确处理医疗事故保护医患双方的合法权益维护医疗秩序、保障医疗安全促进医学科学,条例立法宗旨与基本原则,基本原则公平、公正、公开、及时、便民原则公平：医患双方地位平等公正：回避、程序、证据、法律适用公开：监督来自于委托方、医患双方、内部纪律及时：时限便民：服务、途径坚持实事求是的科学态度：事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当,医疗事故的定义,条例第二条：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。(主体医疗活动行为后果),医疗事故的定义,医疗机构医务人员客观上具有违法违规、违反诊疗护理规范的过失行为（事实）；医护人员具有主观上的过失行为（法律意义违反法定义务）；患者必须有医疗伤害后果，且达到分级标准所规定的等级；过失行为与医疗伤害后果之间有因果关系；主、客观、伤害后果及分级标准四要件必须同时具备。,医疗事故分级标准,医疗事故的分级一级（甲、乙）：患者死亡、重度残疾的二级（甲、乙、丙、丁）：中度残疾、严重功能障碍的；三级（甲、乙、丙、丁、戊）：轻度残疾、一般功能障碍的；四级：明显人身损害的其他后果的。,医疗事故分级与伤残分级比对,一级乙等一级伤残；二级甲等二级伤残；二级乙等三级伤残；二级丙等四级伤残；以此类推三级戊等十级伤残一级甲等和四级医疗事故均不定为伤残,医疗事故责任程度,医疗事故责任程度分为四个：1、完全责任；2、主要责任；3、次要责任；4、轻微责任。,医疗事故责任程度,前提是定为医疗事故的，一定要界定责任程度。完全责任：必须是医疗机构违法违规违法诊疗护理规范，患者伤害后果完全由过失行为所致。主要责任：患者伤害后果主要由医疗机构的过失行为所致，患者原发疾病和其他因素（经费、人为干扰）起次要作用。,医疗事故责任程度,次要责任：患者原发疾病和其他因素是造成伤害后果的主要原因，医疗机构过失行为在患者的伤害后果中起次要作用。轻微责任：患者原发疾病和其他因素是造成伤害后果的绝大部分的因素，医疗机构的过失行为起轻微作用。,医疗过错,年月颁布的中华人民共和国侵权责任法共十二章92条，其中第七章医疗损害责任共十一个条款，其中第58条明确了三种情形过错原则，即：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,医疗过错,侵权责任法所指的医疗过错与医疗事故处理条例所述的医疗过失行为相互间并不矛盾，但是所谓的过错并非就是医疗事故。,医护人员的五项基本义务,执业医师法明确规定了救治义务（医师法24条）检查义务（医师法第1条，“遵守技术操作规范”告知义务（医师法第26条，“医师应当如实向患者或者家属介绍病情”转移义务（部门规章转诊规定）注意义务(一般注意义务、高度注意义务）,患者的权利,获得及时的治疗权病情、诊疗措施、医疗风险、医疗费用的知情权隐私保护权治疗方案选择权申诉权,关于举证问题,医疗机构的举证医疗行为没有过错；医疗行为与损害后果之间不存在因果关系或医疗行为不是造成损害后果的唯一原因。病人及其家属的举证1、伤害后果的事实及程度2、医疗机构所致伤害的具体事实证据拒绝出具证据的，其主张不被支持,关于证据认定问题,客观证据（门诊病历、相关检查资料、治疗记录）作为鉴定依据；证据的真伪性认定，由委托鉴定的人民法院举行质证并裁定；或由委托鉴定机构、医患双方指定的具有合法资质的鉴定机构进行痕迹、时间段鉴定。主观证据（病程记录、医师查房、会诊意见等）不作为鉴定依据，只是用于鉴定时的参考。,关于病历问题,病历的定义：“病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和”。医患双方争议焦点主要在病历问题上。首先病历的完整性是相对的不是绝对的；其次，实际发生的医疗行为无病史记录的问题，应当具体问题具体对待。第三、关于字迹潦草、无法辨认从法律意义上讲，不作为证据使用；记载不全关键看未记载的是否关键问题。均要与有因果关系联系起来分析。,关于病历问题,第四、关于改动病历的问题。通常改动病历有四种情形，一是按规定正常修改；二是未按规定进行涂改；三是事后发现病历书写不符合规范进行修改；四是篡改或伪造病历资料。,关于病历问题,如何界定这四种情形？第一种情形符合国家规范，二、三、四均违反国家规范。第二种情形有可能因为医生在书写病历时习惯性地随手涂改错别字，与原来病历记载的内容无原则上区别，只是轻微的违规行为。,关于病历问题,如果为了达到甲级病历修改病历有情可愿，属于违规行为；篡改和伪造病历属于主观上的故意行为，为了隐瞒事实真相篡改病历甚至伪造病历，不仅违反病历书写规范，构成医疗事故，这种行为触犯了刑法，构成伪造文书罪。,关于病历问题,人民法院病历管理对医方的规定医疗机构拒绝提供由其保管的病历资料，或者伪造、隐匿、销毁病历资料的，推定医疗机构具有过错。医疗机构涂改或者违反规定修改病历资料，导致不能作出鉴定结论的，推定医疗机构具有过错及过错与损害后果之间具有因果关系。,关于告知问题,是否告知，以书面形式为准，以签署知情同意书中患者及其代理人（有委托书）签名为准。,关于不规范医疗行为的认定,未取得执业资质从业问题：合法的医疗机构内未取得合法执业资质的人员,如：医学专业毕业生、在读研究生、实习生在医疗机构实习，应当依法行医；按照卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复规定：毕业后第一年可以在带教老师的指导下工作，不得独立从事临床活动。医疗机构安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，机构违规。,关于不规范医疗行为的认定,按照医疗机构管理条例第四十八条规定对机构处理，造成患者人身损害的，按照医疗事故处理条例处理。未取得医师资格的医学专业毕业生擅自在医疗机构独立从事临床工作的，按照执业医师法第三十九条的规定处理，造成患者人身损害的，按照医疗事故处理条例第六十一条（定性为非法行医）的规定处理。,关于不规范医疗行为的认定,特殊岗位的问题：医护人员必须持证上岗，例如，高压氧从业人员，医护人员必须持有省级卫生行政部门颁发的医用高压氧操舱证，技师必须持有医用高压氧维护证，高压氧舱必须有技术监督局颁发的医用高压氧使用证，其他大型设备均有上岗证。依照国家质量技术监督局、卫生部医用氧舱安全管理规定设备需有使用证，使用人员须持有上岗证，两者皆不可缺。,案例分析,一、诊治概要患者，女，40岁，于2004年2月16日因“体检发现子宫肌瘤3年余”至市医院就诊。查体：血压110/80mmHg，心率88次/分。妇检：外阴（-），阴道畅、分泌物白色，宫颈光，宫体中位、如孕40+天大小，活动尚可，质中，附件（-）。B超示：子宫前位，大小约624048mm,形态不规则，光点回声分布不均匀，见节育器强回声，肌壁间前壁见一403836mm低回声光团。诊断：子宫肌瘤、宫内置环。,案例分析,当日在门诊行自凝刀射频疗法治疗子宫肌瘤。术后予氟罗沙星、安络血、催产素等治疗。患者陈述术后腹部始终疼痛。2月17日复诊，予青霉素静滴4天。2月24日凌晨5时患者剧烈疼痛难忍，于下午3时再次至该医院就诊，查体：下腹压痛（+），反跳痛（-），移动性浊音（-）。妇检：外阴红肿，阴道粘膜充血，宫颈充血、触痛（+），宫体及附件压痛（+）。B超示：子宫直肠陷凹约有2cm积液，诊断：盆腔积液。予灭滴灵、头孢哌酮钠等治疗。,案例分析,当晚治疗后症状未好转，查白细胞14.4109/L,B超示腹腔积液。以“急性腹膜炎”收住入院。查体：患者呈急性痛苦病容，全腹压痛、反跳痛，肌紧张。入院诊断：弥漫性腹膜炎、子宫自凝刀治疗术后、肠穿孔。24日24:00时在全麻下行剖腹探查术，术中见：腹腔大量混浊、黄色粪样液，量约400ml；直肠上段前壁有一1cm穿孔，周围充血水肿明显；子宫顶、后壁多处自凝刀治疗后灼伤改变。,案例分析,行直肠穿孔修补+乙状结肠单腔造瘘+腹腔引流术。手术过程顺利，术后予抗感染、对症支持等治疗。患者切口愈合佳，造瘘口护理良好。2004年6月16日患者至上级医院就诊，查体：一般情况好，右经腹直肌切口瘢痕，左下腹结肠造口外观正常。建议术后半年可手术还纳。,案例分析,二、医患双方争议要点：患方认为:医方利用虚假广告作出欺诈性承诺；术前未履行告知义务，并误导患者在治疗单上签字；医生缺乏责任心，操作时用力过猛导致严重操作错误，造成后来子宫及直肠穿孔，导致弥漫性腹膜炎的严重后果；构成医疗事故，医方应负完全责任。,案例分析,医方认为:患者患子宫肌瘤3年余，药物治疗效果不佳，并有逐年增大趋势，有射频治疗指征；治疗后可能出现的损伤，在术前已告知患者，当出现并发症时予以积极处理，将损伤降至最低限度，不属于医疗事故。,案例分析,三、专家鉴定结论：医方利用不规范广告，扩大宣传自凝刀对子宫肌瘤的治疗效果；在操作过程中，操作不当造成子宫损伤，进一步造成直肠前壁穿孔；自凝刀术后观察不仔细，未能及时采取抢救措施。医方的医疗过失行为与患者人身损害后果之间存在直接因果关系。医方应承担主要责任。,案例分析,四、评析：就诊疗规范而言，患者子宫肌瘤诊断是明确的，有手术适应症，术后患者发生“腹腔大量混浊、黄色粪样液，量约400ml；直肠上段前壁有一1cm穿孔，周围充血水肿明显；子宫顶、后壁多处自凝刀治疗后灼伤改变”肠穿孔损害是客观存在的，医方在诊疗过程中是否存在过失行为，专家组认定是存在的。,案例分析,1、医方利用不规范广告，扩大宣传自凝刀对子宫肌瘤的治疗效果；2、在操作过程中，操作不当造成子宫损伤，进一步造成直肠前壁穿孔；3、自凝刀术后观察不仔细，未能及时采取抢救措施。4、医方的医疗过失行为与患者人身损害后果之间存在直接因果关系。,案例分析,从执业医师法层面看，经治医师未履行如实告知义务，首先应当告知患者治疗这种疾病有哪些方法，以及采用这种治疗方法与其他方法有何不同，有哪些利弊，供患者选择，不听取患者的意见而极力推荐某一种治疗方法就是误导，就是侵害了患者的知情权和选择权。,案例分析,审查操作医师资质，具有执业医师资质，但是未在本医疗机构注册，违反执业医师注册暂行办法，办法第二条规定：医师经注册取得医师执业证书后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。由此分析违规是客观存在的，但是这些违法违规行为并非是直接导致患者损害后果的原因。,案例分析,从技术层面看，在诊疗过程中术者未履行注意义务，与患者损害后果有直接因果关系。自凝刀对子宫肌瘤的治疗是否有可靠的疗效，目前尚有争议，大多上规模的医疗机构均不主张采用，且并发症较多，对操作者技术要求较高，稍有不慎带来后患无穷。客观分析，这是自凝刀灼伤患者子宫及直肠前壁，导致水肿后直肠穿孔，而穿孔则是一个渐进的过程，主要原因是操作不当，这是与患者损害后果最主要的因果关系。,案例分析,医方在整个诊疗过程中未履行注意义务，当患者术后第一天发生腹部疼痛时就应当引起高度注意，观察疼痛形状，分析原因，然而仅以抗生素治疗就认为没有关系了，在后续治疗的四天中，患者多次提及腹部疼痛，均未引起注意，仅在门诊处理，医方手术及疏忽大意的过失行为与患者的损害后果有直接因果关系。,如何界定并发症的问题,发生并发症有三种情形：不可预见难于防范的并发症；可以预见难于防范的并发症；可以预见可以防范的并发症。在界定医疗事故时对三种不同的并发症应当区别对待。,如何界定并发症的问题,不可预见难于防范的并发症两种情形：一种是患者自身存在隐形的或潜在的生理缺陷或疾病，在治疗过程中而诱发造成患者的伤害往往事先无法查出和判定；另外是本身疾病或治疗手段在治疗过程中极少发生或罕见的并发症，虽然文献偶有报导，但是没有列为常规防范措施。这种并发症的发生符合条例第33条款第三项，医疗机构可以免责。,如何界定并发症的问题,可以预见难于防范的并发症：这种并发症医方虽然预见到，且履行了告知义务，但是医学上还没有特殊有效的防范措施，或存在个体差异无法避免。只要医疗机构医务人员预见到并采取了预防性措施，即使发生了并发症，医疗机构是可以免责的。,如何界定并发症的问题,可以预见可以防范的并发症：是指某种疾病过程清楚，公认的常见并发症，并通过有效防范措施可以避免发生的。原则上讲医疗机构是不能免责的。,如何界定并发症的问题,但是医疗机构医务人员预见到并采取了积极（规范）的预防性措施还是发生了并发症，这种情况符合条例33条第二项，医疗机构可以免责。如果预见到也采取了防范措施，但是措施不力，并发症发生后，医疗机构采取了积极的治疗措施，医疗机构可以减轻责任。如果没有预见到，也没有采取防范措施，并发症发生后也未积极治疗，应当加重医疗机构责任程度。,“事故”定与不定的问题,医方确实存在检查不到位，对患者的预后估计不足，治疗措施存在偏差等医疗缺陷，且与患者伤害后果有一定的因果关系，但不是主要因素，是否定“事故”，应当根据可定可不定，一般情况下不定的原则出具鉴定结论，但是必须向委托方指出医方存在的缺陷，必要时可出具行政建议。,“事故”定与不定的问题,由于医患双方均不能出具真实有效的证据材料证明构成或者不构成医疗事故，医患双方对一些关键问题各执一词，鉴定专家推断其中一方未能真实表述，但是又没有证据证实其隐瞒事实真相，还有患者拒不到场，无法进行现场医学检查，判定其医疗伤害后果，对,“事故”定与不定的问题,以上种种情形，鉴定专家应当客观地做出无法判定是否构成医疗事故的鉴定结论。但是在鉴定结论中应当如实地将患者诊疗过程，医患双方各自存在的问题，什么原因不能做出准确的鉴定结论，一一表述出来。,鉴定结论,一是构成医疗事故；二是不构成医疗事故；三是无法判定是否构成医疗事故。,侵权责任法,中华人民共和国主席令第二十一号中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，现予公布，自年月日起施行。中华人民共和国主席胡锦涛年月日,侵权责任法,中华人民共和国侵权责任法共十二章92条，其中第七章医疗损害责任共十一个条款，有实际意义的十条，十一条中涉及到知情同意的有二条，涉及到病历管理的有三条。其中对赔偿原则、医方需履行的义务、病历管理、复制原则以及不得过度检查等方面都给予了明确的规定。,侵权责任法,提纲一、明确了三种情形过错原则二、明确了四个方面赔偿原则三、明确了三种情形不予赔偿的原则四、明确了医方需履行的告知义务五、明确了紧急情况下医方需履行救治义务六、明确了病历管理、复制原则七、明确医方保密义务八、明确了医方不得过度检查九、再次重申了医务人员合法权益受法律保护,侵权责任法,一、明确了三种情形过错原则：第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,侵权责任法,医疗损害责任是侵权责任的一种类型，确定医疗损害责任的首要问题，就是确定医疗损害责任适用何种归责原则。医疗损害责任应当适用过错责任原则，其核心是没有医疗过失医疗机构就没有责任。在过错责任原则情况下，侵权责任构成是四个要件：损害事实、违法行为、因果关系、主观过错，总体上，四个要件的举证责任由原告人承担，即“谁主张，谁举证”。,侵权责任法,二、明确了四个方面赔偿原则：1、过错赔偿第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据第54条的规定，那么第58条所列举的三种情形就列入赔偿的范畴，除非医疗机构能够举证自己的过错与患者“损害后果”之间没有因果关系。,侵权责任法,2、未尽应尽义务造成损害需赔偿（第57条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。）我们通常讲医务人员在诊疗活动中应当履行五项基本义务即：救治、检查、转移、告知、注意义务。这五项义务也是法定义务，其目的是为了确保患者的安全。,侵权责任法,3、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害需赔偿的，可由生产、提供者承担。第59条：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,侵权责任法,4、患方不配合治疗，但是医方有过错。如何理解第60条中：“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”,侵权责任法,三、明确了三种情形不予赔偿的原则第60条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,侵权责任法,医疗事故处理条例第33条规定：下列情形之一的不属于医疗事故：1、紧急情况下抢救生命而采取紧急措施造成不良后果的；2、病情异常、体质特殊而发生的医疗意外；3、现有医学科学条件无法预料或防范的不良后果；4、无过错输血造成不良后果的；5、因患方延误诊疗导致不良后果的；6、因不可抗力造成不良后果的。医疗事故处理条例第49条规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”显然这一规定与侵权责任法规定相悖。当法规与法律相悖时，应当服从上位法，这是法律适用原则。,侵权责任法告知与知情同意,四、明确了医方需履行的告知义务第55条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。本条款对实施手术、特殊检查、特殊治疗以及告知内容作出了明确规定。,侵权责任法,关于告知是一个非常复杂的问题，由于医患之间知识、信息不对称，明明白纸黑字写的很清楚，患方硬是说不懂，没有如实告知。告知不可能面面俱到，不面面俱到是不是就等于告知不详，这里提示我们在设计知情同意书时，文字及语言表述一定要通俗易懂，告知的时间一定要充分，必须取得其书面同意。在履行告知义务时，应当遵循保护性医疗原则，尽量避免对患者产生不利后果。,侵权责任法,五、明确了紧急情况下医方需履行救治义务第56条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。本条款的关键词是“不能取得”和“医疗机构负责人或者授权的负责人批准”以及“立即实施医疗措施”。,侵权责任法,六、明确了病历管理、复制原则，涉及到三个条款1、病历管理禁止性规定第58条：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗机构病历管理规