中药饮片的现状

2010.04.02,1,各位朋友,下午好！,中药饮片现状及中医用药的思路,眉山市彭山区中医医院 邬堰,2/16/2018,主要内容,一.中药饮片现状2.粉末饮片3.配方颗粒4.小包装饮片5.鲜切饮片二.中医用药的思路,3,中医临床辨证论治、灵活用药，贯穿着“理-法-方-药”的整体观，最后落实到“药”的这个环节，对临床疗效是至关重要的。从古至今，中医用药都不是用生药材，而是用中药饮片。,4,饮片来源情况,饮片鉴别情况,生、炙中药饮片代用情况,生、炙异用掌握情况,调查,内容,1.中药饮片90%来自于国内中药饮片加工企业2.仅有46%的医院对所使用饮片在入库前进行了性状、真伪和理化分析的鉴别,生、炙中药饮片区别使用意义.,临床上遣方用药时注重饮片炮制前后的不同功效才能收到理想的治疗效果。不同炮制品各具擅长，临床用途各有侧重或不同. 近年来，随着中医药事业飞速发展，学科越分越细，出现了医药分家，“医不知药，药不知医”情况。使得中医临床疗效得不到保证，中医的生存和发展受到严重威胁。!,8,几千年来，中药的服药方法以汤剂为主。传统中药饮片质量易受产地、基源、采收季节等因素影响： 不同的产地中药成分含量也不同：如四川道地药材川芎 对不同产地加工的川芎饮片藁本内酯和阿魏酸进行含量测定，结果两者含量均以四川产地的川芎最高，（云南产区的川芎阿魏酸含量可以与四川持平，但其藁本内酯含量低于四川川芎。,9,野生药用大黄平均值分别为0.37%和0.46%；种植药用大黄含有的总蒽醌、总番泻苷分别为0.51%和0.33%。,不同基源中药有效成分含量差异：如中国药典收载3种大黄，不同来源的大黄所含总蒽醌及总番泻苷含量存在差异，其疗效也有一定的差异,野生掌叶大黄含有的总蒽醌和总番泻苷分别为0.73%和1.14%；种植掌叶大黄含有的总蒽醌、总番泻苷分别为0.41%和0.15%。,野生唐古特大黄总蒽醌及总番泻苷含量分别为0.86%和1.09%；种植唐古特大黄含有的总蒽醌、总番泻苷分别为0.48%和0.24%,不同的采收季节，主要成分含量也有较大的不同 (银杏叶),对同一产地同一株树不同月份的银杏叶进行检测发现,采收季节对银杏叶萜类内酯的含量有较大的影响,从5月到10月含量逐渐上升,并且在9-10月达到最高值,10月后急剧下降。,银杏叶主要活性成分为银杏萜类内酯化合物,包括银杏内酯A、B、C, 和白果内酯类内酯。,中药饮片市场管理混乱，真伪优劣的问题（韭菜子）,韭菜子,葱子,紫花曼陀罗,韭菜子为百合科植物韭菜干燥或熟种子，近年来由于韭菜子的需求量增大,市场上、药店、药品批发公司、医院、出现了韭菜子的混用品,严重影响了临床疗效。,传统中药饮片临床疗效确切，能体现中医临床辨证论治需要随证加减。 但汤剂入药，煎熬费时，且医院煎熬时间不同易导致疗效不一，患者不具备相关专业知识，导致煎熬时间，煎熬次数、先下后下等不同，亦导致临床疗效有差别；服用不便、工艺粗放、缺乏质量控制等弊端。,传统中药发展到一定程度，人们的生活节奏加快，跟不上时代的需要，改革势在必行。,对于有效成分难溶或不溶水（蛤蚧、青黛），或受热后不稳定易挥发（豆蔻、砂仁）的药物，则不宜入汤剂服用，可制成粉末用药汤或开水送服粉末饮片。,粉末饮片传承和发扬了中医药的特色与优势，避免了煎煮的麻烦，并具有质量可控、节省药材、促进吸收及方便调配、便于服用的优点。,14,我们比较研究了18味中药粉末与传统饮片有效成分含量的差异，实验结果表明，粉末较传统饮片有效成分含量显著提高。 多糖、苷类、生物碱、有机酸类极性较大，能在水中一定程度溶剂，较传统饮片有效成分平均提高2-3倍左右；而香豆素、木脂素、菲醌、萜类等极性较小，难溶水，这几类成分较传统饮片有效成分平均提高了5倍以上。,微米级新型中药饮片 在一般粉末饮片基础上，引入了超微粉碎技术将其粉碎成175m的超微粉，可使药材植物细胞破壁率提高，有利于其有效成份的溶出，增加其吸收速率和吸收量。这是一种新型中药饮片中药超微粉饮片。,优点：保留了中药的四气五味；节省药材；质量可控；方便服用。 缺点：不适合所有的药打成微粉，如服用量过大的药：石膏，一般剂量20-50g，就算提高生物利用度一倍，也还要服10-25g；又如炙甘草汤，按方剂中的剂量，不做任何加减，10味药的量是160g，按一般计算每天还应服60g，每次还得服用20g，患者多难于接受，故而影响临床疗效。,16,以符合炮制规范的中药饮片为原料，经现代工业提取、浓缩、干燥、制粒精制而成的纯中药系列产品，其性味、归经、功效与原中药饮片一致。,优点：能够替代传统饮片供中医师临床配方，既保持了原中药饮片的药性药效，又具有不需煎煮、易于调剂、方便快速使用、质量可控，更符合现代人的消费与生活需求。 缺点：袋装配方颗粒包装规格是固定的，不能随证加减，不能充分体现中医临床辨证施治、灵活加味的难题；不能完全按医生的用量旨意调剂。现在有公司开发研制出自动发药机、现代智能中药房、流动（应急）中药房、有效解决了这些难题。,25批川芎配方颗粒HPLC指纹图谱,目前我们对中药配方颗粒做了比较深入的研究，如对川芎、炒王不留行等配方颗粒的质量标准研究，对理中汤的药效研究，对盐补骨脂的NIR模型建立等。,按临床常用剂量定量,分装成不同规格的小包装,无需称量直接以“数包”调配,继中药免煎剂改革之后，一种新兴的中药饮片包装方式小包装中药饮片，给中药饮片带来了又一次创新发展。,19,中药定量压制饮片在小包装中药饮片基础上采用紧压技术将饮片压缩至体积为原有的1/3-1/10的新型小包装中药饮片。优点：符合传统的中药应用要求，有利于药效物质的溶出，又具有小包装中药饮片的优点，减少包装材料的用量。缺点：其适用范围不广，目前仅用于质轻松泡、流动性差的花类、全草类、叶类等中药饮片，如菊花、桑叶、谷精草等，不便调剂。,20,一般企业生产的中药饮片主要是由产地或专业中药材市场采购的中药材经过炮制而得，采购的中药材主要靠种植农户在产地初加工完成。 洗净泥土除去非药用部分烘干或晒干销售,鲜切中药饮片由企业直接采购鲜中药材，趁鲜加工而成的中药饮片。,21,为适应不同的临床需求和病人的主观意愿，各类新型中药饮片相继在中药饮片市场中站住一席之位，但仍存在一些问题和不足：,23,粉末、配方颗粒等饮片类型赋予了原药材新的形态，通过传统鉴别方式很难鉴定其属种、基源和品质，只能通过现代药物化学有效成分的鉴定来判断。忽略了汤剂中复方药物共煎时药物之间的变化，对于其药效是否优于传统饮片的讨论至今仍停留在理论，尚无科学阐释。 应加大各类中药饮片新剂型的药效学研究力度，不应该仅以一种或几种化学成分含量的改变判断其药效优劣，而应在化学成分研究的前提下进行客观全面的药效学实验，加强有确切疗效经方的药效学研究。,中医的特点是辩证施治，用药特色是复方和炮制，要按中医思路遣方用药，方能突出中医治病的特色和优势。,如按现代医学的病的理念往往效果欠佳，如治感冒咳嗽，认为肺部感染，使用中药时往往是一些清热解毒或现代研究有抗菌消炎的药物，如黄芩、鱼腥草、栀子等，忽略中医肺气不宣,宜采用宣肺止咳的治疗法则，脱离了中医理论使用中药,往往收不到理想的治疗效果,二、中医用药的思路,临床病例,肉桂 7g 制附片 20g 熟地 20g 山药 20g 盐炙泽泻 10g 山茱萸 15g 茯苓 15g 丹皮 10g 盐炙益智仁 15g 盐炙砂仁7g 乌药15g 嘱服三剂，,再诊时明显好转，效不更方，再原方上加鸡内金18g 盐炙菟丝子15g 再进三剂，诸证消除，患者担心复发，自行将二诊处方再进三剂，随访三年未发。,郭姓，女，42岁，是火锅店的老板，炒火锅底料必亲自操作，因担心配方泄密，每当炒料时，其辣味挥发，一闻则打喷嚏，每打一次喷嚏小便会随打喷嚏而流出，苦不堪言，她当时求治一西学中的教授诊治，西医观点认为是由于尿路感染，给抗生素，消炎治疗，效果不好,辅以中药，治疗三月病情有增无减， 审其方均为“八正散”加味,余诊时其面皖白无华，舌淡而胖，苔薄而不腻，闻其声尚洪亮，问其知腰膝痠软，时有冷痛，小便随喷嚏而出，大便稀溏，四肢欠温，切其脉沉细，迟脉沉伏明显。四诊合参，当属肾阳不足，不能固其脬气而致，治疗当以温补肾阳，温肾缩尿，固其脬气.处方:,如乙肝,有的乙肝患者在临床上什么症状都沒有，只是两对半高了而呈现的大三阳或小三阴，有的肝功不正常或正常，DNA中病毒复制率或高或正常,如果你的理念局限怎样去杀灭DNA中病毒,西药单一的化学成分都不能透过细胞膜杀灭这种位置的病毒,中药复方多大的分子量能透过呢?而你用板兰根、贯众、银花、重楼等药组方能杀灭乙肝病毒，而答案是否定的,中医的生存和发展靠效果，否则就无从谈及。尽管生品有一定的疗效，中医在临证处方时，要根据辨证施治的需要，遣方用药，症变药亦变，正确选用恰当炮制品，才能收到满意的临床效果。以促进中医的生存和发展，这一点是绝不可忽略的。,一、中医有“逢子必炒，逢子必捣”的用药理念,种子、果实类药材，传统所谓的“逢子必炒，逢子必捣”。炮炙大法就有“凡汤中用完物,如干枣、莲子、决明子、青葙子等子,皆劈破,研碎入药,方得味出,若不碎,若米之在谷,虽煮至终日,米岂能出哉?。”,因经炒后种皮、果皮爆裂，质酥易碎，使果实、种子类药物易于提出有效成分。炮制可适当增大药物表面积，破坏组织细胞结构，使质地疏松，提高有效成分的煎出量以增强疗效。,亻亅一一,三子养亲汤,功效：温肺化痰，降气消食,主治：痰壅气逆食滞证,紫苏子,白芥子,莱菔子,辛散之气减弱，温肺降气增强,辛散耗气缓和，温肺化痰增强,由升转降，功效由涌吐风痰转为降气化痰,如三子养亲汤,病症：男性患者，56岁，主诉：喘咳气紧，咳痰浓稠，咳吐不利，不能平卧，动则更甚，苦不堪言，求余诊治；望其面稍浮肿，唇紫，咳喘时汗出，望其舌，苔黄有津，闻其呼吸气粗而喘，问其大便燥结，平躺胸闷，病人素有老慢支，感冒时加重。诊其脉滑而数，四诊合参当属热痰壅肺，肺失宣降，治法当以宣肺祛痰、降气平喘。,处方：炙麻黄10g 杏仁15g 石膏30g 炙甘草7g 炒瓜蒌子15g 炒苏子15g 炒白芥子15g 炒莱菔子15g 桔梗10g 炙紫菀 12g 鱼腥草20g，嘱服三剂,主诉喘咳气紧稍好，其证如前，效果不理想，查看药物炮制与否，结果发现，苏子、白芥子、莱菔子、瓜蒌子均为生品，问其配方人员捣碎否，言其处方未要求捣烂，直接配给,再诊时,治疗,即处以原方，嘱药房将四味种子类药材另包，病家自行炒制，再捣碎入煎，再服三剂后，诸证大减。逐用陈半六君子加味善其后。,临床病例,分析及体会（近来治疗阻塞性肺炎收到理想疗效 ）,中医认为,治痰以顺气治标，健脾燥湿治本；但气实而喘者，以顺气降逆治本，治痰为标。三子养亲汤的适应证恰好是气实而喘，痰盛懒食，故本方功效是降气平喘，化痰消食,紫苏子炒后辛散之性减弱，而温肺降气作用增强，其降气化痰、温肺平喘之功明显；白芥子炒后过于辛散耗气作用有所缓和，温肺化痰作用增强；莱菔子炒后由升转降，功效由涌吐风痰而变为降气化痰，消食除胀。,炮制作用,炮制后除方药均与病证相符外，还可使煎出物大大提高，使全方降气平喘、化痰消食作用增强。如不按要求炮制，其药性很难达到理想的临床疗效。,以麻杏石甘汤宣肺平喘，清热涤痰，三子养亲汤祛痰降逆，再辅以桔梗，炙紫菀祛痰止咳，载药入肺，瓜萎仁再增其滑痰作用使痰涎易于咳出，鱼腥草清肺热，自信辩证施治，遣方用药无误。紫苏子、白芥子、莱菔子是种子类药材，种皮致密，生品不易煎出药效，均需炒爆。,方药分析：,二、根据处方主治功能选用炮制品的理念,痛泻要方,补脾燥湿以治土虚,柔肝缓急止痛,理气燥湿,疏肝散脾,主治脾虚肝旺之痛泻,三、生白术“滞气”而致腹胀的理念,治泻用土炒，米泔水制和脾，入清燥用蜜水炒，入血润燥用人乳拌炒，入消胀药用麸炒等。 不同用途的方剂在选用白术炮制品时有一定的意义。譬如生白术虽能补脾益气，但其性壅滞,白术，古代炮制方法很多，历代医家对白术不同炮制品的用途都作了论述。,临床病例,党参20g 白术15g 茯苓15g 炙草7g 黄芪24g 鸡内金15g 山楂12g 神曲12g 麦芽15g 嘱服三剂,张某，68岁的男性患者，其面色痿白，望之而知其气虚；语言轻微，则闻而知其气虚；四肢无力饮食欠佳,大便稀溏，则问而知其气虚；脉象细弱，则切而知其气虚，望闻问切均说明属典型气虚症状,处以四君子汤加味：,症状稍缓而反生胀满，知其虚不受补，确信辨证无误，将原方中白术麸炒，三仙散亦炒黄入药,嘱其再服三剂，腹胀满消除，饮食大增,气虚症状明显改善,再诊时,分析及体会,古人提出入消胀药用麸炒是有道理的。这些理论都来源于医疗实践，由于现代医药严重分家，没有临床体会，是很难接受这一套理论的，验证古人的用药经验，须进行临床观察获得第一手资料。,四.中医有“传方不传量”而强调剂量准确的理念,二 妙 散,黄柏,苍术,12g,15g,黄柏去粗皮，才能保证处方用药量的准确性,五、中医有“盐味咸，咸入肾”的理念,乌 药,益智仁,山 药,功效：温肾祛寒，缩尿止遗,主治：膀胱虚寒证,生品,盐炙品,主入脾经温脾止泻、收摄涎唾,主入肾经温肾固精，缩尿,如缩泉丸,临床病例,处以桂附地黄丸去丹皮、泽泻，加缩泉丸方肉桂5g 制附片（先煎）10g 熟地18g 山药12g 盐炙益智仁12g 山茱萸10g桑螵蛸10g 茯苓8g 乌药12g 杜仲15g嘱服三剂再诊,杜姓、6岁男孩遗尿症，望其面尚红润，其母曰每晚尿床12次，饮食尚可，稍畏寒，诊其脉右手迟脉软弱，当属肾气不充，膀胱虚冷而失约，而致遗尿。,其母曰稍有好转，效不更方，原方再加鸡内金，嘱服五剂后再诊，隔夜仍尿床一次，其母甚急。,如二神丸,黄芪30g 桂枝15g 白芍20g炙甘草7g 炮姜12g 大枣15g 盐炙补骨脂15g 煨肉豆蔻12g 内金15g 砂仁7g 茯苓20g 嘱服五剂,麦姓72岁的男性患者，三月前由慢性腹泻而住院，西医认为是慢性肠炎，一直施以静滴抗生素和营养品治疗。后来大便失禁，黎明更甚，完谷不化，畏寒怕冷，骨瘦如柴，卧床不起。 辨证当属脾肾虚寒，肾阳虚衰，不能温煦脾胃，脾失运化，遂成泄泻，或五更泄泻，命门火衰，不能上温脾土，脾虚不能腐化水谷而致完谷不化。治以温肾暖脾，涩肠止泻之法。处以黄芪建中汤加二神丸，,服三剂后,？症状毫无减轻,应用体会,.,验其方中药物补骨脂、肉豆蔻均为生品，亲自将剩下两剂中补骨脂盐炙、肉豆蔻面裹煨制，再服两剂，泻下次数有所减少，大便时尚能控制，药物如法炮制，嘱其再服五剂后，能扶床走动，服粥一碗，每日能自已上厕所排稀便3一4次，便中无完谷。再处以附子理中汤加四神丸，嘱服七剂，诸症基本消除而出院。说明补骨脂盐炙专温肾阳，肉豆蔻煨制增强温脾肾而涩肠止泻，消除滑肠致泻的炮制作用是肯定的。,分析及体会,六、中医用药有“或用其性，或用其味”的理念,中药通常一药多效，但在方剂中并不需要发挥全部作用。因此需要炮制突出或增强某一作用，从而突出临床需要的疗效。,麻 黄,发汗解表，宣肺平喘，利水消肿,麻黄汤,越婢汤,三拗汤,取其发汗平喘之功,生用，并去节,意在利水消肿,生用，不去节,起宣肺平喘作用,蜜炙麻黄、密麻黄绒,1.如麻黄,柴 胡,疏散退热，疏肝解郁，升举阳气,小柴胡汤,补中益气汤,柴胡疏肝散,生用量大,生用量小,醋炙,取其轻扬而升或助它药升提的作用,取其升散之力减弱，而疏肝止痛之力增强。,取其生品气味俱薄，轻清升散，和解退热之力胜,2.如柴胡,3.如干姜,四逆汤,苏参饮,生化汤,干姜,生姜,炮姜,取其能守能走，力猛而速，专温脾阳而散里寒，助附子破阴回阳，挽救衰微肾阳。,取其发散风寒之效，又能解半夏之毒。,若用干姜，其新燥之性耗气伤阴，于病不利；炮姜微辛苦温，既无辛散耗气、燥湿伤阴之弊，又善温经止痛。,七、中医治病强调“愈后不良”的理念,有的方剂中主药发挥治疗作用的同时也会产生不良反应，为趋利避害，组方时在方中加入某种辅助药物来制约主药不良反应。,大黄、芒硝大寒，易伤脾阳,取其甘温之性，缓和大黄、芒硝速下之性，兼顾脾胃。,陈皮,功效：热结阳明,1.如调胃承气汤,石膏,石膏大寒，易伤脾胃,取其甘温之性，缓和石膏苦寒之性，调和脾胃。,知母,功效：清热生津，