消化系统疾病及其药物治疗.doc

总 论消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰和腹膜等脏器的器质性和功能性疾病。临床上十分常见。一、消化系统结构及功能特点1.消化系统结构特点2.消化系统功能特点（1）消化吸收功能 （2）运动功能 （3）分泌功能（4）免疫功能 （5）代谢功能二、消化系统常见疾病的临床特点1.食管疾病主要疾病主要有胃食管反流病、Barrett食管、食管裂孔疝、食管癌、食管炎、贲门失弛缓症、贲门撕裂综合症（Mallory-Weiss 综合症），以及门静脉高压症导致的食管静脉曲张等。主要症状有烧心、反酸、胸骨后疼痛、反食、嗳气、吞咽困难、呕血、异物感，以及声音嘶哑、咽喉部疼痛不适、哮喘、慢性咳嗽等。食管疾病体征多不明显。2.胃、十二指肠疾病主要疾病有急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃癌、胃黏膜相关性淋巴样组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤、胃黏膜下横径动脉破裂（Dieulafoy病）、十二指肠炎等，主要症状有上腹疼痛、恶心、呕吐、呕血、黑便、胀满不适、早饱、厌食等。主要体征有上腹部压痛、上腹部包块、震水音等。3.小肠疾病主要疾病有急性肠炎、Crohn病、肠结核、肠血管畸形和发育不良、急性出血坏死性肠炎、蛋白丢失性肠病、小肠梗阻、小肠良恶性肿瘤、肠扭转、肠套叠等。主要症状有脐周腹痛、腹胀、腹泻、糊状或水性便、果酱样便、大便含不消化食物等。主要体征有腹部压痛、肿块等。4.大肠疾病主要疾病有痢疾、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、阑尾炎、结肠癌、结肠息肉、功能性便秘等。主要症状有一侧或双侧腹痛、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、粘液脓血便、便血、里急后重、发热等。主要体征有腹部压痛、腹部肿块等。5.肝脏疾病主要疾病有各型病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝炎、肝硬化、肝脓肿、原发性和转移性肝癌、肝性脑病、肝囊肿、肝血管瘤、Budd-Chiari综合征、Wilson病、血色病等。常见症状有肝区不适或疼痛、食欲不振、乏力。主要体征有肝大、肝区压痛或叩痛、黄疸，以及门静脉高压症的体征，如脾大、腹水和腹壁静脉曲张等。6.胆道疾病主要胆道疾病有胆石症、胆囊炎、胆管癌、胆道蛔虫症、胆囊癌、胆管癌、胆囊良性肿瘤、先天性胆管扩张症、原发性硬化性胆管炎等。主要症状有右上腹疼痛、恶心、呕吐、发烧。主要体征有黄疸、胆囊区触痛和叩痛等。7.胰腺疾病主要疾病有急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤等。主要症状有上腹疼痛、腹泻，以及胰腺分泌障碍导致的代谢紊乱。主要体征有上腹部包块、压痛和反跳痛、黄疸、无痛性胆囊肿大。8.腹膜、肠系膜疾病主要疾病有原发性或继发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、结核性腹膜炎、腹膜原发或转移肿瘤、肠系膜缺血性疾病、网膜扭转、网膜囊肿等。主要表现有腹痛、压痛和反跳痛、腹壁肌紧张、腹壁柔韧感等。三、消化系统疾病实验室和辅助检查1.化验检查 2.超声检查 3.内镜检查4.X线检查 5.X线计算机断层显像（CT）6.磁共振显像（magnetic resonance imaging，MRI）7.核素检查 8.功能检查 9.剖腹探查四、消化系统疾病的防治1.饮食和营养2.精神心理治疗3.对症治疗4.病因治疗5.内镜治疗6.介入治疗7.手术治疗8.生物治疗消化性溃疡一、概述消化性溃疡(peptic ulcer)主要是指发生于胃和十二指肠球部的慢性溃疡，主要包括胃溃疡(gastric ulcer, GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)。二、诊断（一）临床表现1症状：上腹痛为主要症状。2体征：发作时于剑突下有一固定而明显的压痛点，缓解时无明显体征。（二）检查1.胃液分析 2血清胃泌素测定 3幽门螺杆菌检查4粪隐血试验 5X线钡餐检查 6胃镜检查和粘膜活检（三）鉴别诊断1功能性消化不良 2胃泌素瘤 3癌性溃疡 4钩虫病胃良恶性溃疡的鉴别良性溃疡恶性溃疡年龄青中年较多多见中年以上病史较长较短临床表现周期性胃痛明显无上腹包快全身表现轻，制酸剂可缓解疼痛，内科治疗效果良好呈进行性发展可有上腹包快全身表现明显，制酸剂一般效果差，内科治疗无效，或仅暂效粪便潜血可暂时阳性持续阳性胃液分析多正常或偏低，但无真性缺酸缺酸者较多X线检查龛影直径2.5cm，边不整，位于胃腔轮廓内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象胃镜检查溃疡圆或椭圆形，底平整，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱襞向溃疡集中溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润而增厚，强直，可有结节、糜烂、易出血三、治疗（一）一般治疗生活规律，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，进餐定时，避免辛辣、过咸食物，及浓茶、咖啡等饮料。牛乳和豆浆能稀释胃酸于一时，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，故不宜多饮。戒烟酒。停服NSAID。（二）药物治疗1.降低对粘膜侵袭力的药物（1）H2受体拮抗剂：H2受体拮抗剂能阻止组胺与胃粘膜上的H2受体结合，使壁细胞胃酸分泌减少。常用的药物有3种，西咪替丁（cimetidine）、雷尼替丁(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)。过去一日量分23次给与，现在一日量夜间一次给与，也可收到同样良好的效果，即西咪替丁800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg。 （2）质子泵抑制剂：现常用的质子泵抑制剂有奥美拉唑(omeprazole)和兰索拉唑（lansoprazole）,常用剂量为20mg/日和30mg/日，可在13天内控制症状，DU在服药后2周愈合率可达70%，4周后达90%以上，68周后几乎全部愈合；GU的愈合作用不如DU，应适当延长服药时间。（3）制酸剂：现在仍在使用的为胶体铝镁合剂，其余的已废弃不用。常用量1530ml，3次/日，4周后可使60%80%的DU愈合。 2增强粘膜防御力的药物（1）胶体次枸橼酸铋（colloid bismuth subcitrate, CBS）：临床用量为120mg,4次/日，8周一疗程，对DU和GU的愈合率与H2受体拮抗剂相仿。 （2）硫糖铝（sucralfate）：用量为1g，4次/日。 （3）前列腺素（prostaglandine E）：现临床可应用的有2种，米索前列醇（misoprostol）和恩前列素(enprostil)，用量分别为200ug，4/日和35ug，2次/日，疗程4周，疗效与西咪替丁相近。 3杀灭幽门螺杆菌（1）含铋剂三联：CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+四环素500mg，2次/日，或CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+阿莫西林500mg, 2次/日，或CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+克拉霉素250mg，2次/日，疗程12周，H.pylori根除率85%以上；（2）含质子泵抑制剂三联：奥美拉唑20mg（或兰索拉唑30mg），2次/日+甲硝唑400mg，2次/d+克拉霉素250mg，2次/日，或奥美拉唑20mg（或兰索拉唑30mg）， 2次/日+甲硝唑400mg， 2次/d+阿莫西林1000mg，2次/日，或奥美拉唑20mg（或兰索拉唑30mg），2次/日+克拉霉素250mg，2次/日+阿莫西林1000mg，2次/日，疗程1周，H.pylori根除率90%以上；（3）在三联疗法根除失败时可用四联疗法：为含铋剂三联+质子泵抑制剂，疗程1周。（三）外科治疗仅限于少数有并发症者：大量出血经内科治疗无效者；急性穿孔；器质性幽门梗阻；胃溃疡疑有癌变；内科治疗无效的顽固性溃疡。四、预后和预防 胃食管反流病一、病因和发病机制1.胃食管抗反流机制减弱 2.反流物对食管和食管外组织的损害 二、病理 三、临床表现 GERD的症状多种多样、轻重不一，既有食管症状，也有食管以外的症状。常见症状包括烧心、反酸、胸骨后痛、吞咽困难、嗳气等。食管外症状有哮喘、咳嗽、声音嘶哑、咽部不适、咽部异物感、多涎等。四、并发症 1.出血 2.食管狭窄 3.Barrett食管 五、实验室和特殊检查1.治疗性试验 2.24小时食管pH监测 3.食管压力测定4.内镜检查 5.食管钡餐检查 6.酸滴注试验（Bernstein test）六、诊断和鉴别诊断 七、治疗 GERD治疗的目的为控制症状、预防复发、防止并发症。1.一般治疗 改变饮食和生活习惯，如戒烟忌酒，改变饮食结构，避免餐后平卧和睡前进食，夜间症状明显或有严重的食管炎者，则抬高床头1020cm。消除增加腹内压力的因素，如减肥，治疗便秘，避免紧束腰带和穿紧身衣服等。避免使用影响LES压力的药物，如避免或慎用抗胆碱能药物、钙通道阻止剂、硝酸酯类药物、多巴胺受体激动剂、受体激动剂、茶碱类药物、含孕酮的避孕药和安定类药物等。必须使用上述药物时，应加用抗反流药物治疗。2.药物治疗 （1）抗酸药 碱性抗酸药可中和胃酸、缓解症状，用于轻症患者和间歇发作患者的临时缓解症状。常用药物有氢氧化铝、铝碳酸镁等。（2）促胃肠动力药可增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，达到减少胃食管反流的目的。主要适用于轻、中度胃食管反流病患者，常用药物有多潘利酮、西沙比利和莫沙比利等。 （3）H2受体拮抗剂 抑制胃酸分泌减少酸反流，适用于轻、中症患者。常用药物西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。（4）质子泵抑制剂抑制胃酸分泌作用较强，用于症状或食管炎较重的患者。常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑等。使用抑制胃酸分泌的药物治疗GERD时,有两种方案可供选择：先用H2受体拮抗剂，效果不佳时再改用质子泵抑制剂的“升档”（step-up）方案和先用质子泵抑制剂取得疗效后，再用H2受体拮抗剂的“降档”（setp-down）方案。目前多以“降档”方案为主。抑制胃酸分泌的药物和促胃肠动力药可有效缓解症状，愈合食管炎，但停药后612月内，有54%89%病人复发。对停药后复发、食管狭窄、Barrett食管患者均应予维持治疗。质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、促胃肠动力药均可用于维持治疗，其中以PPI疗效最佳。维持治疗时间因人而异，维持治疗的剂量以使患者达到无症状的最低剂量为最佳剂量。3.抗反流手术治疗 抗反流手术治疗主要适应于：不能忍受长期服药者；有严重并发症者；引起严重呼吸道疾病者。手术方式包括Nissen胃底折叠术，Belsey Mark IV修补术和Hill胃后固定修复术。近年来开展经腹腔镜胃底折叠术（laparoscopic Nissen fundoplication）和经内镜胃成形术(endoscopic gastroplasty)，近期疗效满意，远期效果需进一步观察。4.并发症的治疗（1）出血 反流性食管炎合并小量慢性出血一般无须特殊处理，合并大量出血时按消化道大出血处理。（2）食管狭窄 合并瘢痕性食管狭窄伴明显吞咽困难者，可行内镜直视下扩张治疗，术后应继续用抗反流药物维持治疗或改用抗反流手术治疗。（3）Barrett食管 对Barrett食管患者应质子泵抑制剂长期维持治疗，定期复查内镜，有重度异型增生和癌变者应手术治疗。有报道用激光、亚离子凝固术或电凝疗法破坏Barrett黏膜后，再长期服用质子泵抑制剂可恢复食管鳞状上皮，但远期疗效仍需观察。消化道出血消化道出血（gastrointestinal hemorrhage）是临床上常见的综合征。习惯上将Treitz韧带以上消化道包括食管、胃、十二指肠、胰胆和胃-空肠吻合术后的空肠部位出血称为上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)。Treitz韧带以下的消化道出血称为下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）。上消化道出血占消化道出血的8590。一、病因二、诊断1.病史 2.症状和体征 （1）呕血和黑便 （2）便血 （3）低血容量和失血性休克（4）发热 （5）原发病体征 3.实验室检查（1）粪便检查 （2）血常规 （3）血生化检查 （4）鼻胃管检查（5）吞线试验 （6）X线钡剂造影检查 （7）急症内镜或术中内镜检查（8）胶囊胃镜 （9）放射性核素检查 （10）选择性腹腔动脉造影4.出血性质和程度判断5.病因诊断（1）胃食管反流病（GERD） （2）食管癌 （3）食管贲门撕裂综合征（4）急性胃粘膜病变 （5）胃癌 （6）胃、十二指肠溃疡（7）食管胃底静脉曲张破裂 （8）胆道出血 （9）直肠、结肠癌（10）炎症性肠病 （11）血管发育不良三、治疗（一）内科治疗1.一般措施 病人易采取平卧位，抬高下肢，以保证回心血量。动态监测呼吸、脉搏、血压、尿量等体征变化，必要时吸氧。注意观察鼻胃管内引流物颜色变化。大量出血病人应立即禁食。非大量出血的消化性溃疡病人应尽早进食以中和胃酸，维持营养，促进肠蠕动，加强胃内积血排空缓解恶心和呕吐。2.治疗失血性休克 对低血容量病人应立即建立补液通道补充液体，对大出血的病人应及早行静脉切开或锁骨下静脉穿刺建立快速补液通道，保证有效循环容量。出现低血容量性休克又无输血条件者，可先输注代血浆、平衡液或葡萄糖盐水。有条件后，立即输入全血。对血压过低而又不能及时补充血容量者，或积极补充血容量后血压仍不能维持者，可应用血管收缩药物维持重要器官血液灌注。3.局部用药 对食管、胃和十二指肠病变出血可局部应用止血药。常用方法有口服凝血酶、8mg%去甲肾上腺素冰盐水和5%孟氏液等。4.抑制胃酸分泌 常用方法为静脉注射H2受体拮抗剂（如西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁等）和质子泵抑制剂（如奥美拉唑）。西米替丁200mg，每6h静脉注射一次,2h后胃内pH可达4.3，在2、4、6、8、12h后,胃内pH分别为5.0、5.3、6.6、5.8、6。奥美拉唑20mg、40mg和60mg静脉注射，胃液pH在15、19和21h时仍可大于4。5.减低门静脉压力 降低门静脉压力的药物有血管加压素、垂体后叶素、三甘赖血管加压素、生长抑素，以及硝酸甘油与血管加压素合用等。（1）血管加压素和垂体后叶素 用药方法有：血管加压素1020U加入20ml葡萄糖或盐水中静脉缓慢滴入，有时可发生窦性心动过缓、窦房阻滞、AMI、门静脉血栓形成等并发症，此种方法目前临床上已很少应用。血管加压素0.51.0U/min速度经腹腔动脉造影导管直接灌注，20min后重复造影，出现动脉收缩后以0.20.4Umin速度维持1224h，以后递减剂量。灌注期间要专人监护，注意发生并发症。血管加压素0.20.4Umin持续小剂量静脉滴注，持续应用24h以上，出血停止后，逐步减量。本方法简便易行，疗效可靠，治疗副作用少，易被病人接受。用血管加压素0.3U/min滴注后，门静脉压减低36%，肝静脉楔嵌压减低50.6%,门静脉血流量减低54.3%，平均动脉血压无变化。垂体后叶素剂量和用法与血管加压素相同，但可引起子宫收缩，故孕妇禁用。血管加压素（或垂体后叶素）与硝酸甘油（舌下含化或静脉滴注）联合应用可增强疗效，减低副作用。（2）三甘赖血管加压素 有缩内脏血管作用，对心脏血管影响小。一次注射作用可持续10h，首剂2mg，以后每4h注射1mg，总量10mg。（3）生长抑素及其衍生物 14肽生长抑素t1/2较短，仅23min。人工合成的8肽生长抑素（奥曲肽）t1/2达90min，在肝硬化的病人中可长达4h。生长抑素及其衍生物可使内脏血流减少和门脉压降低，对全身血流动力学影响不大。治疗上消化道出血时常用方法多为连续静脉滴注，时间25d不等。奥曲肽50100g静脉推注，再以2550g/h的速度维持。14肽生长抑素250g静脉推注，再以250g/h治疗。6.促进凝血和抗纤溶药物 补充凝血因子如静脉注入纤维蛋白原和凝血酶原复合物对凝血功能异常引起出血者有明显疗效。抗血纤溶芳酸和6-氨基已酸有对抗或抑制纤维蛋白溶解的作用。7.三腔二囊管压迫止血 （二）内镜治疗 内镜治疗目前已成为治疗消化道出血的主要方法，包括局部喷洒止血药（如凝血酶、8mg%去甲肾上腺素冰盐水、5%孟氏液等），局部物理方法止血（如激光、热探头、高频电凝、微波、射频、氩离子凝固等），局部注射硬化剂（如5鱼肝油酸钠、11.5十四烷基磺酸钠、95酒精、0.51%乙氧硬化醇、油酸氨基乙醇、凝血酶或立止血等），局部注射组织黏合剂（如N-丁基2氰基丙烯酸盐、？氰基丙烯酸正丁酯），金属止血夹，食管曲张静脉圈套结扎和尼龙绳结扎等。（三）放射介入治疗 （四）手术治疗 四、预后 腹 痛持续不到1周的成人急性腹痛或非创伤性腹痛是急症科最常见的主诉之一，可由多种病因引起，包括胃肠、泌尿生殖器、心血管、肺和其他系统的疾病等。 腹痛可分为三类：内脏性疼痛，因自主神经受刺激所致，常难以定位；腹膜壁性疼痛，由局部腹膜神经纤维受到刺激所致；牵涉性疼痛，受影响的器官远离疼痛部位。疼痛还可按腹腔内或腹腔外病因分类：腹腔内病因包括腹腔或盆腔脏器疾病或损伤引起的腹膜炎、肠梗阻以及输尿管、胆道、妇产科和血管性疾病如肠梗死和主动脉夹层动脉瘤破裂。腹腔外病因包括腹膜、胸腔和盆腔的疾病，以及腹腔以外的代谢性或神经性疾病等；腹膜痛通常是由腹壁创伤所致；胸腔内疾病包括肺炎、肺栓塞、气胸、食管疾病和急性心肌缺血等，此类疾病也可同时伴有腹痛、恶心、呕吐、出汗等症状；盆腔疼痛的原因包括输卵管炎、输卵管-卵巢脓肿、卵巢囊肿扭转或破裂、流产、异位妊娠等；代谢性疾病导致的腹痛包括糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、蜘蛛与蝎咬伤、重金属中毒、自身免疫病等；此外，神经性疾病有带状疱疹发病前的疼痛和椎间盘疾病导致的腹痛。一、诊断与鉴别诊断 对腹痛患者的诊断最重要的是要立即识别患者是否有必须紧急抢救的生命危险。询问患者病史时重要的是要弄清疼痛开始的时间、疼痛的性质、严重程度、疼痛的定位及起源、恶化和减轻的因素，以及这些症状的一切变化；病人是否伴随有心肺症状如胸痛、呼吸困难和咳嗽等，泌尿生殖系统症状如尿急、排尿困难和阴道分泌物等；此外，任何创伤的病史也应除外；了解老年患者心肌缺血的病史也是很重要的，如局部缺血状态、心律失常、凝血功能异常和血管疾病；必需知道过去的用药史和手术史并且列出所用的药物，特别是类固醇、抗生素、非甾体类抗炎药必须注意；应详细记录女性患者的妇科病史。 体格检查应包括患者的一般情况，如内脏性疼痛的患者常展转不安，而腹膜炎患者多处于强迫性体位，注意有无皮肤苍白或黄疸。生命体征的监测应该包括血压和脉搏的变化，但应注意由于药物和年龄因素的影响，有些病人血容量不足时并不一定有心动过速。应该测量深部温度变化, 然而值得注意的是无发热并不能排除感染，特别老年病人。腹部检查应该查腹部的外形、瘢痕、蠕动、肿块、膨胀和搏动等。触诊在腹部体格检查中极其重要，应注意腹部压痛、肌卫、肿块、器官肿大和疝等。腹膜后疾病在腹部检查中无明显异常发现。所有的成年女性患者应行盆腔检查。直肠检查可发现低位盆腔的触痛和肿块。 老年腹痛患者的诊断和处理是困难的：因为很难从老年患者或护送者那里获得正确的病史，而可能延误诊断；老年患者的疼痛觉降低和对感染或炎症的反应降低，常常不能表现出和年轻患者一样的症状和体征；平常有高血压的老年患者发生低血容量、出血或败血症休克时，可因血压表现正常而被误诊；对导致老年患者腹痛的原因通常要及早手术干预，因此在诊断不清时需仔细观察， 如发现败血症、穿孔、或破裂等征象时，需紧急外科手术处理；老年患者与年轻患者相比术后有较多的并发症与较高的死亡率；因老年患者腹痛多因胆道疾病、乙状结肠扭转、憩室炎、腹主动脉瘤和急性肠系膜缺血等疾病所致，故任何超过50岁的患者如有与体格检查不相称的腹痛应该考虑肠系膜缺血的可能，应行动脉造影检查以明确诊断。 实验室检查是对详细的病史和体格检查的补充。在疾病发作时外周血常规检查可以是正常的，然而白细胞计数增加时应该仔细查找病因，连续检查红细胞压积对急性失血的患者有价值。尿常规检查能发现肾绞痛出现的血尿和泌尿道感染或其他临近泌尿道的腹腔内炎症产生的脓尿。育龄妇女应该做妊娠实验，它对评价异位妊娠有帮助。血清淀粉酶升高和电解质异常,两者均为特异和灵敏的诊断方法。心电图检查对超过40岁伴有上腹部疼痛或非特异性症状的患者有重要价值。 影像学检查作为辅助方法在诊断中应用广泛，包括X线腹平片、腹部超声和CT检查。X线腹平片对结石、钙化、气体和液体的存在可提供非特异性评价，但通常使用范围狭窄、缺乏灵敏性和特异性。超声波检查对于下列疾病有价值价值，如胆石症、胆总管结石、胆囊炎、胆管扩张、胰腺肿块、输尿管积水、子宫内或异位妊娠、卵巢和输卵管的病症、腹水、可疑的阑尾炎、腹主动脉瘤等。超声波还对一些对造影剂过敏或肾功能不全不能进行CT检查的病人有帮助，但对操作者的技术有一定要求。随着扫描速度的加快、照片分辨率的提高和不透射线的造影剂需要的减少，CT可诊断下列疾病如胰腺炎、胆道梗阻、动脉瘤、阑尾炎、泌尿道结石等，并已成为重要的影像学诊断方法。缺点是设备昂贵、需要造影剂和钡剂和对图象需要专业人员解释，故限制其在急诊时的使用。二、急诊处理 应立即采取复苏和稳定生命体征的措施，对病情不稳定的患者应首先予初步诊断，并立即处理后再外科会诊。1.患者应首先禁食水,静脉内输注生理盐水或乳酸钠林格氏溶液。2.详细的病史和体格检查完成后，可谨慎的使用止痛剂，必需时可使用鸦片制剂，来改善腹痛所导致的强迫性体位。如果鸦片制剂遇量，可用纳洛酮逆转其作用。肾绞痛的患者可用NSAIDs，而在其他情况下使用NSAIDs是有争论的，因为NSAIDs可进一步增加胃肠道的刺激，并掩盖具有诊断意义的体征与症状。止吐药例如静脉注射甲哌氯丙嗪5 - 10 mg可增加患者的舒适度，便于观察患者的体征和症状，且不增加胃肠道的运动。随后，依据可疑的感染源开始适当的抗生素治疗。3. 对可疑急性腹痛或盆腔疾病的患者需要立即请外科或妇产科医师会诊,如腹主动脉瘤破裂、腹腔内出血、胃肠穿孔、肠梗阻或缺血和异位妊娠等。 尽管采取了上述措施，仍有大约40%到急诊科就诊的急性腹痛患者得不到明确的诊断。若有明显的中毒征象、或未能明确诊断的老年人和免疫缺陷患者、或有顽固性疼痛或呕吐和精神状态改变者、或不能接受随访指导的患者需要住院治疗（或需要反复检查而继续观察）。经予适当处理缓解离开医院后的非特异性腹痛患者若疼痛加剧、或出现发热、或症状不能缓解时应立即返院进一步诊治。功能性胃肠病一、概述功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders, FGIDs）是指在临床上无明显器质性病变和生物化学异常可解释的一组慢性或复发性胃肠道征候群。1.分类 按部位分类（罗马II分类体系）如下：食管疾病：癔球症、反刍综合征、源于食管的功能性胸痛、功能性烧心、功能性吞咽困难、非特定性功能性食管障碍。胃十二指肠病：功能性消化不良（包括三个亚型：溃疡样消化不良、动力障碍样消化不良和非特异性消化不良）、吞气症、功能性呕吐。肠道疾病：肠易激综合征、功能性腹胀、功能性便秘、功能性腹泻、非特定性功能性肠病、功能性腹痛、功能性腹痛综合征、非特定性功能性腹痛。胆道疾病：胆囊功能障碍、Oddi括约肌功能障碍。肛门直肠疾病：功能性大便失禁、功能性肛门直肠疼痛、肛提肌综合征、痉挛性肛门疼痛、盆底肌协调障碍。儿童功能性疾病：呕吐（包括婴儿反食、婴儿反刍综合征、周期性呕吐综合征）、腹痛（包括功能性消化不良、肠易激综合征、功能性腹痛、腹型偏头痛、吞气症）、功能性腹泻、排便异常（婴儿排便困难、功能性便秘、功能性粪便潴留、非潴留性粪溺）等。2.病因和发病机制 功能性胃肠病的发生机制尚不完全清楚，可能与多种因素相互作用有关。3.诊断和处理原则 建立功能性胃肠病的诊断必须注意下列事项：功能性胃肠病的诊断必须除外器质性疾病。某种功能性胃肠病可独立存在，也可与其它一种或几种功能性胃肠病同时并存。在过去1年内病程累计必须大于12周（但是功能性腹痛、某些功能性肛门直肠疾病和某些儿童功能性胃肠病例外）。功能性胃肠病患者可伴有不同程度心理社会因素异常，但其诊断和分类不包括社会心理标准。二功能性消化不良消化不良（dyspepsia）主要是指各种原因引起的以上腹部疼痛或不适为主要表现的症候群。如上述症状不能用明确的器质性病变和生物化学异常解释，即为功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）。消化不良在临床上十分常见，约1941%欧美人有消化不良症状，中年人群可达78%。功能性消化不良的诊断标准既往不统一，目前尚无人群发病率的准确数据。1.病因和发病机制 功能性消化不良的病因和发病机制尚不清楚，可能与多种因素有关。2.临床表现 本病起病缓慢，部分患者有饮食和精神因素等诱因。症状缺乏特异性，主要有上腹痛和不适、上腹胀满、早饱、恶心等，常以一种或几种症状为主。症状呈持续性或反复发作，开始常不被病人重视，可间歇一段时间无任何症状。3.临床分型 根据病人的最突出的症状，将病人分为三型：（1）溃疡样（ulcer-like）消化不良；（2）运动障碍样（dysmotility-like）消化不良；（3）非特异性(unspecified)消化不良。4.实验室检查 5.诊断 消化不良的症状不具备特异性，当有消化不良症状的病人就诊时，应详细询问病史和体格检查，如病人伴有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、黄疸、腹块等“报警症状和体征”，应选择有关的实验室检查方法以除外消化性溃疡、肿瘤和肝胆胰等消化系统器质性疾病和糖尿病、肾脏疾病、结缔组织疾病和精神病等全身性疾病。如不伴有明显的“报警症状和体征”可先予经验性治疗24周观察疗效，并注意发现隐蔽的器质性疾病。诊断标准如下（罗马II标准）：（1）在过去12个月内上腹痛、上腹胀满、早饱、恶心等症状持续或反复发作累计超过12周；（2）除外引起上述症状的器质性疾病；3.上述症状不因排便而缓解，或与大便的次数和性状改变无关（即与肠易激综合征无关）。6.治疗 功能性消化不良的治疗尚无特效药物，应遵循综合治疗和个体化治疗原则。（1）一般治疗 建立良好的生活习惯,避免烟、酒、刺激性食物和非甾体类药物。（2）心理治疗 寻找并避免可能的心理刺激诱因,耐心解释病情,帮助病人消除”恐癌”心理并建立治疗疾病的信心是成功治疗功能性消化不良的关键。（3）药物治疗 抑酸药：主要适用于以上腹痛为主的病人。可选用碱性抗酸药、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等。 促动力药：主要用于以上腹胀、早饱等为主要症状的病人。可选多潘立酮（domperidone）、西沙比利(cisapride)、莫沙比利(Mosapride)或马来酸曲美布汀（trimebutine）等。对原有心脏病或心力失常的病人,或同时服用某些抗真菌药和大环内酯类抗生素的病人应注意避免大剂量使用西沙比利。红霉素为大环内酯类抗菌素，有促进胃肠动力的作用，因其胃肠道副反应明显而在临床应用受限。上述治疗无效时可两类药物并用或换用，或试用胃粘膜保护剂如硫糖铝（sucralfate）、麦兹林、思密达等。 根除幽门螺杆菌药物：对有幽门螺旋杆菌感染的功能性消化不良患者在上述治疗无效时，可试用根除幽门螺旋杆菌的药物,但疗效不肯定。抗抑郁和抗焦虑药物：根据病人的心理状态情况可分别试用抗抑郁药或抗焦虑药。7.预后 大部分功能性消化不良的病人经治疗病情好转和稳定，预后良好,少数病人病情持续难愈,影响生活质量。三、肠易激综合征肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）是指一组常以伴有大便次数与性状异常的腹部不适或腹痛为主要症状的功能性肠病，症状持续存在或反复发作，经检查除外可引起这些症状的器质性疾病。本病十分常见，我国一组报道8.7%普通人群有IBS症状，西方国家高达10%20%。发病年龄多在2050岁之间。1.病因和发病机制 IBS的发病因素尚不完全清楚。目前认为可能与下列因素有关：精神因素；应急事件；食物不耐受；肠道感染和菌群失调。IBS的病理生理学改变主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常。2.临床表现 起病隐匿,部分病人有劳累、紧张、应急、精神刺激、急性肠道感染或全身感染疾病等诱因。症状反复发作或慢性迁延,病程可达数年,病情时轻时重,不随病程延长而变化,一般健康情况无明显改变,症状常和其它功能性胃肠病有重叠。（1）腹部不适或腹痛（2）大便次数或性状异常（3）其它消化道症状 患者可能还有腹胀、嗳气等消化不良的症状。（4）全身症状 部分患者有失眠、焦虑、抑郁、心慌、手心潮热等症状。（5）体征 多无明显体征。腹痛部位可有局部压痛，无反跳痛和肌紧张。部分患者可触及腊肠样肠管，腹痛时明显，左下腹多见。直肠指检时肛门痉挛、张力较高。腹部听诊可有肠鸣音亢进。3.实验室检查 实验室检查的目的在于除外消化道器质性疾病和全身性疾病，如血、粪常规，粪潜血试验，粪虫卵检查，血沉，血糖，肝、肾、甲状腺功能检查，肝胆胰超声检查，消化道X线影像学和内镜检查等。4.诊断 罗马II诊断标准如下：除外器质性疾病之后，在12月内至少累计12周有腹部不适或腹痛，并至少伴有下列两种症状即可建立肠易激综合征的诊断：排便后症状缓解；伴随有排便次数变化；伴随有大便性状变化。下列症状可支持IBS的诊断，并有助于IBS的分型：大便每周3次；硬或块状粪便；糊状或水样便；排便费力；排便窘迫感；排便不尽感；黏液便；腹部胀气或胀满。如具备、三项中一项以上，而又无、三项中一项者，应诊断为肠易激综合征腹泻为主（diarrhea-predominant）型；如具备、三项中一项以上，而又无、三项中一项者，应诊断为肠易激综合征便秘为主（constipation-predominant）型。5.治疗 治疗目的主要为缓解症状，减少复发。治疗原则为个体化治疗与综合治疗相结合。（1）一般治疗（2）药物治疗抗胆碱能药：对减轻腹痛和排便窘迫有益，因副作用较多，不宜首选和长期使用。常用的药物有颠茄、阿托品、普鲁本辛等。钙通道拮抗剂：可解除胃肠道平滑肌痉挛，抑制餐后结肠运动，对腹痛、腹泻和便秘等症状部分有效。常用药物有硝苯吡啶、匹维溴胺（pinaverium bromide）等。胃肠运动双相调节剂：马来酸曲美布汀（trimebutine）100mg，3次/天，对部分以腹泻为主的患者有效。止泻药：洛哌丁胺（loperamide）2-4mg，4次/天，止泻效果良好。导泻药：主要用于以便秘为主要症状者。微生态制剂：活菌制剂可纠正肠道菌群失调，对腹泻和腹胀等症状有效。抗抑郁药：对有明显抑郁症状者或经上述治疗无效者可试用。（3）其它治疗 包括心理疗法、生物反馈等。6.预后 肠易激综合征病程缓慢，易复发，但预后良好。四、功能性便秘功能性便秘（functional constipation）是一组由非器质性疾病引起的表现为排便次数减少、排便困难或排便未尽感等症状的功能性肠病。便秘是一种常见的症状，原因包括功能性便秘、以便秘为主的肠易激综合征、全身性疾病和肠道器质性疾病导致的便秘，其中近1/2病人为功能性便秘。一般认为,便秘的发病率随年龄增长而增加，女性多于男性。1.病因和发病机制 功能性便秘的病因尚不清楚，不良排便习惯、饮食中纤维摄入量不足和精神心理因素可能与功能性便秘有关。2.临床表现 3.实验室检查 血生化检查、常规超声检查或结肠镜检查主要用于除外全身或消化道器质性疾病。肠道运动功能检查有利于功能性便秘的发生机制研究和指导治疗。4.诊断 功能性便秘诊断标准（罗马II标准）：排除器质性疾病，发病前12个月内症状持续或累计超过12周，并具有以下2种或2种以上症状：（1）1/4以上的排便有费力、困难；（2）1/4以上的排便呈块状或坚硬粪便。（3）1/4以上的排便有排便不尽感。（4）1/4以上的排便有肛门直肠阻塞感。（5）1/4以上的排便需用手法帮助。（6）排便3次/周。不存在松散大便，以及不符合IBS的诊断。5.治疗 慢性功能性便秘治疗目的是恢复或维持病人正常排便功能，改善病人生活质量。（1）一般治疗 改善饮食结构，增加粗纤维摄入量，重复多餐可促进病人的结肠通过；适当体育锻炼，如跑步、游泳、仰卧起坐等可增强腹肌力量和加大肺活量，均有助于改善便秘症状。（2）药物治疗 常用的缓泻剂有乳果糖、山梨醇和聚乙烯乙二醇（PEG4000）等。乳果糖可使肠道呈弱酸性环境减少氨吸收，尤适用于合并有肝功能不全、肝硬化的病人。PEG4000为一种不被肠道细菌降解，也不被人体吸收的聚合物，可用作渗透性缓泻剂。等渗PEG4000电解质溶液可增多慢性便秘病人的大便次数，加快左半结肠通过，无腹部痉挛或腹胀副作用，有较广泛的临床应用前景。刺激性泻剂包括表面活性剂、二苯甲烷衍生物、蓖麻酸（12-羟基油酸）和蒽醌类等，可影响结肠黏膜的运输和运动功能。由于可导致泻剂性结肠，刺激性泻剂不宜长期应用。表面活性剂辛丁酯磺酸钠价格较为昂贵，对慢通过型便秘的治疗帮助不大。中草药泻剂有番泻叶（蒽醌）、波希鼠李皮、芦荟和大黄等，这些草药以原形到达结肠，然后在肠道细菌的作用下转化成有活性的成分。常见的副作用包括：过敏反应、电解质丢失、泻剂性结肠及结肠黑变病等。后者与长期使用泻剂导致肠上皮细胞凋亡有关。西沙比利和莫沙比利可促进肠道动力，可辅助治疗轻、中度便秘。（3）生物反馈训练法 对部分直肠肛门、盆底肌功能紊乱者有效。（4）外科治疗 适用于对药物治疗无效的顽固性慢通过型便秘或结肠无力的病人。对肛门直肠、盆底功能正常、小肠动力正常的慢通过型功能性便秘可行结肠次全切除术。6.预后 功能性便秘对生存时间和全身健康影响不大，但影响生活质量。肝性脑病 肝性脑病（hepatic encephalopathy）是由肝功能严重受损时发生的、以代谢紊乱为基础的、以神经和精神症状为主要表现的中枢神经系统功能紊乱综合征。当出现意识丧失时，称为肝昏迷（hepatic coma）。一、病因及诱因 肝性脑病的基本病因是肝脏功能衰竭，主要原因有各种原因引起的重症肝炎、各种原因所致的失代偿期肝硬化、原发性肝癌晚期、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染和其他弥漫性肝病的终未期。临床上半数以上肝性脑病（多为慢性肝病）患者有明显诱因，常见诱因为上消化道出血、大量排钾利尿剂、大量排放腹水、电解质紊乱、高蛋白饮食、镇静及麻醉剂、应急、感染、便秘、大量输注库存血等。二、发病机理 1.氨中毒学说 2.假神经递质学说 3.氨基酸代谢不平衡学说 4.硫醇、短链脂肪酸和氨协同中毒学说 5.-氨基丁酸/苯二氮？（GABA/BA）复合体学说 6.其他学说 三、病理 四、临床表现 急性肝性脑病常见于暴发性病毒性肝炎，患者在起病数日内即进入昏迷，甚至死亡，昏迷前可无明显前驱症状。慢性肝性脑病的临床表现取决于原有肝病的性质、肝细胞损害程度和诱因。慢性肝性脑病早期无任何肝性脑病的临床表现，常规神经精神系统检查亦无异常发现，但特殊智力定量检查和诱发电位检查可有异常发现，此期肝性脑病亦称为亚临床肝性脑病或隐性肝性脑病。随后出现程度不同的神经系统表现和脑电图改变。当肝功能仍有代偿能力时，消除诱因或适当治疗，病人神志可以恢复，但易反复发作。终末期病人昏迷逐渐加深，最后死亡。临床上将肝性脑病分为四期：分期 主要表现 扑翼样震颤 脑电图一期（前驱期） 轻度性格改变和行为异常 可出现 常无异常二期（昏迷前期）意识、模糊错乱 存在 异常三期（昏睡期） 昏睡，可唤醒 存在 异常 四期（昏迷期） 浅或深昏迷 不存在 异常肝功能损害严重的肝性脑病患者常有明显黄疽、出血倾向和肝臭，甚至易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等。五、实验室检查 不同病因的肝性脑病患者除有原发病的实验室检查结果异常外，下列检查有利于肝性脑病的诊断：1.血氨 正常人空腹静脉血氨为40-70g/dl。慢性肝性脑病患者多有血氨升高，急性肝性脑病时，血氨多正常。2.血浆氨基酸测定 血浆支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）浓度减低，芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸）浓度升高，两者比值下降。3.脑脊液检查 为非常规检查，严重肝病时有一定危险。脑脊液常规和压力均正常，谷氨酰胺、谷氨酸和色氨酸浓度增高。急性肝衰竭因脑水肿，脑脊液压力可增高。4.脑电图检查 脑电图的演变与病情严重程度一致，并可判断治疗效果。前驱期多数病人脑电图基本正常，为波（813次/秒），昏迷前期和昏睡期脑电图变为波（47次/秒），并出现高波幅波（15次/秒），昏迷期大脑两侧同时出现高波幅波。肝性脑病的脑电图变化并非特异，尿毒症、高碳酸血症、低血糖和维生素B12缺乏亦可出现类似变化。5.感觉诱发电位 指刺激某一特定部位的感受器时，可体外记录到中枢神经系统对应部位的同步放电反应。常用的方法有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体诱发电位（SEP）等，其中SEP对亚临床肝性脑病的诊断价值较大。6.智力测验 对亚临床肝性脑病有较大诊断价值。常用方法有加减计算试验、数字连接试验和书写试验等。六、诊断和鉴别诊断 肝性脑病的主要诊断依据为：有严重的肝病病史或广泛门体侧支循环存在；有性格改变、精神错乱、行为异常、昏睡或昏迷的表现；有过量氨摄入，水、电解质代谢紊乱或使用麻醉镇静药病史等肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。根据病人的性格、行为改变，精神、神志变化，扑翼样震颤和脑电图的改变可对肝性脑病患者进行分期。对慢性肝病患者进行智力检查和诱发电位检查可发现亚临床肝性脑病或隐性肝性脑病。以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易误诊为精神分裂症。肝昏迷时还应与糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等疾病引起的昏迷相鉴别。肝性脑病应与酒精性震颤性谵妄鉴别，后者可急性起病，也可逐渐发生，主要特征有震颤、精神错乱及幻觉。此外，还有坐立不安、焦虑、失眠、语言滔滔不绝等，而无嗜睡和注意力不集中等现象，且震颤较肝性脑病的肝震颤粗大和快速。七、治疗 肝性脑病的治疗目的为促进意识恢复。因有多因素参与发病，目前尚无特效治疗方法，故以综合治疗措施为主。1.一般治疗和饮食治疗 早期识别并治疗亚临床肝性脑病可避免发生机械操作事故和驾驶各种交通工具时发生的交通事故。对前驱期和昏迷前期有性格改变、精神错乱、行为异常的病人，应预监护，防止意外情况发生。昏迷病人应监护各项生命体征，深昏迷病人可行气管切开。急性肝性脑病常有脑水肿和颅内高压，应静脉注射高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。控制饮食中蛋白质的种类和数量对肝性脑病患者的预防和治疗作用已被公认。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸少，含支链氨基酸多，利于纠正氨基酸代谢紊乱。此外，植物蛋白中非吸收性纤维素可被肠道细菌酵解产酸，有排氨、通便作用。实验证明每日进食4080克植物蛋白对轻型肝性脑病有利。肝昏迷病人应禁食蛋白质，神志清楚后逐步增加植物蛋白量至每日4080克。补充足够的碳水化合物有利于防止组织蛋白质分解，促进氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺而降低血氨。碳水化合物量每日按12001600kcal热量计算，不能进食者可经鼻胃管注入或静脉注入。同时注意补充足量维生素类和微量元素。2.消除诱因 寻找并及时控制各种可能的诱因在肝性脑病的治疗中有着及其重要的地位。肝硬化病人往往在上消化道出血后迅速发生肝性脑病，故应及时通过药物和内镜治疗等措施控制消化道出血，并通过胃内吸引、肠道清洗等方法清除消化道内残存血液，以减少氨和有毒物质的产生和吸收。失代偿期肝硬化患者常因水肿、少尿、大量腹水而应用大量的快速排钾利尿剂和排放腹水导致低钾碱中毒而诱发肝性脑病，故应停止使用快速排钾利尿剂和放腹水，并纠正电解质和酸碱平衡失常。若发现病人有呼吸道、泌尿道和腹腔等部位感染，应选用适当的抗菌素控制感染。当患者出现狂躁不安或抽搐时，禁用副醛、水合氯醛、哌替啶（度冷丁）、吗啡及其衍生物和速效巴比妥类药物，可减量使用异丙嗪、扑尔敏和东莨菪碱等作镇静药物。3.减少肠道内毒物的生成和吸收 （1）导泻和灌肠 清除消化道内的蛋白质或残存血液，减少氨的产生和吸收。方法有口服或鼻饲硫酸镁2O克导泻和用生理盐水或弱酸性溶液（如加入食醋或1%乳酸液）灌肠。（2）抑制细菌生长 对肝性脑病的疗效不十分肯定。口服新霉素、去甲万古霉素、巴龙霉素、利福昔明和甲硝唑等抗生素等抑制肠道菌群生长，减少肠道氨生成。应注意各种抗生素的对肝脏或肾脏的副作用及菌群失调。幽门螺旋杆菌（Hp）分泌尿素酶可分解尿素产氨，已有Hp感染的肝性脑病患者经抗Hp治疗症状好转的报道。（3）口服