老年呼吸道感染诊治的困难因素.ppt

1,老年呼吸道感染诊治的困难因素,昆医大附二院干部医疗和老年呼吸病科赵国厚教授,2,老年呼吸道感染病死率高的原因,医疗方面临床表现不典型病原体变迁病原学检查困难不合理使用抗菌药医院获得性感染,病人方面免疫功能低下呼吸道防御机制下降基础疾病多部分人口卫生条件差就医意识和方法不当,3,老年呼吸道感染表现不典型,常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。常表现为，意识状态下降、全身不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速。常表现为原有基础疾病恶化。由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和误诊，丧失治疗的时机。,4,呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现。高龄肺炎以咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者约占50%。有意识障碍占25%。有消化道症状占16%。有血白细胞增高占50%。有呼吸困难占47.6%。有发绀占38%。,5,高龄老年社区获得性肺炎(CAP)患者，多伴有全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常不典型。老年病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或发生代谢紊乱，或基础疾病恶化。由于老年病史多非本人提供，典型表现可能被疏忽。56%的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。超过10%的病人完全无典型肺炎表现。,6,无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部症状和厌食常在老年肺炎患者中出现。57%老年CAP病人入院时无发热。这与病人IL-1释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在发病初期，持续在24小时内，多为低热。可表现为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。生活能力下降常提示感染发生，或日常生活能力下降先于感染出现。,7,辅助检查结果不典型,半数老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X线检查常缺乏诊断的特异性，尤其有呼吸道基层疾病者。痰检查仍然是发现老年呼吸道感染有效的辅助诊断方法。,8,病原学检查困难,痰菌检查是选择抗生素主要依据。老年人排痰能力减弱，留痰困难，要按标准留取痰标本作痰培养，或直接痰涂片由于难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本质量，避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物-“定植菌群”老年、重症或住院病人上呼吸道定植菌明显增加定植菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离,9,典型病例，根据呼吸道感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断一般并不难。诊断困难之一是相当部分老年人呼吸道感染表现不典型。诊断困难之二是致病菌难于确定诊断困难之三是胸部X线改变混淆或不典型。,诊断存在困难,10,鉴别诊断的困难,肺结核近年来，老年人肺结核亦显多见尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状。X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过PDD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。,11,肺癌近年来，肺癌发病率亦显增高中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往被误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的肺叶支气管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。,12,左心衰竭：两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；精神疾病、脑血管病：呼吸衰竭导致肺性脑病者出现精神神经症状时或意识障碍，应与精神疾病、脑血管病相鉴别；肺梗塞：近年来多见。有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。,13,治疗措施,改善呼吸治疗（吸氧或机械通气）有效抗菌治疗畅通呼吸道：扩张支气管、咳痰、痰液引流增强免疫治疗加强支持治疗,14,治疗的困难-高度关注细菌耐药问题：(1)ESBLs(超广谱-内酰胺酶大肠埃希菌)(2)MRSA(耐甲氧西林金葡菌)(3)PRP(耐青霉素肺炎链球菌)(4)VRE(耐万古霉素肠球菌)(5)铜绿假单胞、嗜麦芽窄食单胞菌(6)其他细菌,15,超广谱-内酰胺酶(ESBLs)由于第三代头孢的使用，从-内酰胺酶中突变而来的一种亚型-内酰胺酶,ESBLs的产生原因滥用第三代头孢菌素,如头孢他啶、头孢曲松,头孢噻肟等。使得一些产-内酰胺酶的细菌在三代头孢的选择性遗传压力下产-内酰胺酶的基因，发生1-4个位点突变而变成ESBLs产生基因。,16,凭经验随意选择三代头孢进行治疗(患者或医生)。细菌感染患者的治疗不彻底。细菌性呼吸道感染患者在有效抗生素治疗，症状明显好转后，尚需继续用药三天左右。如停药过早，杀菌不彻底致病菌可复苏并转变为耐药菌。抗感染药物的频繁更换。一些感染患者频繁在多家医院间或院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根据自己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药菌株。抗生素未按规定方法使用，如剂量不足或每日给药次数减少，致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，突变为耐药菌株。,17,耐药菌感染的预防,合理使用抗生素：选药、剂量、用法、疗程早期检出带菌者加强消毒隔离制度,18,医院内肺部感染发病机制与防范,感染来源和类型内源性感染原发性内源性感染继发性内源性感染外源性感染,19,原发性内源性感染,由潜在性病原微生物所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：以上菌+肺炎克雷伯杆菌。,20,继发性内源性感染,大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。,21,外源性感染,接触传播：最常见，分直接和间接空气传播媒介传播：指经昆虫或动物传播,病原菌的定植和误吸,定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的重要环节,22,发病相关危险因素,宿主相关因素：年龄60岁，慢性肺部疾病，免疫功能受损，营养不良，意识障碍，先前感染，休克，神经肌肉疾病医疗相关因素：交叉感染。空气和供水系统污染，住ICU，长期住院，先期抗生素治疗，手术，抗酸及H2阻滞剂，气管插管和再插管，鼻胃管，颅内压监测，平卧位等,23,呼吸道重症细菌性感染最常见的致病菌,CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎军团菌,HAP肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌绿脓杆菌不动杆菌属,24,易致高龄肺部感染的基础疾病或病因,COPD支扩哮喘肺纤维化尘肺陈旧性TB吸入性肺炎肾功能障碍脑血管病糖尿病肝病,药物糖皮质激素抗癌药物免疫抑制剂放疗机械处置气管内插管气管切开不适当气雾吸入治疗经鼻胃管,25,常见高龄呼吸道感染者的易感性原因机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低误吸是老年吸入性肺炎的常见原因,26,咳嗽反射与老年吸入性肺炎,无症状性吞咽障碍的老年人，咳嗽反射降低老年社区获得性肺炎患者，70%存在误吸，而正常人群仅占10