乙肝防治修改1.0.ppt

乙肝防治,乙肝病毒与机体间的关系？,电子显微镜照片,病毒结构模拟图,乙肝病毒本身并不损伤肝脏,损伤肝脏本质是人体清除病毒的免疫反应,免疫系统,免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在,母婴传播,免疫耐受期不识别不攻击,免疫清除期：清除与病毒的较力,病毒占上风,发病,清除力占上风,治疗,彻底清除或长期抑制病毒,乙肝的自然演变史,乙肝病毒的感染途径及如何规避,（一）谁具有传染性？乙肝病毒携带者？急性乙肝患者？慢性乙肝发作期患者？慢性乙肝稳定期患者？（二）与他们接触被传染的几率有多大？,各种传染途径的本质都是血液传播,医源性传播,性传播,母婴传播,血液,血液,血液,什么是血液传播,血液传播的条件：病毒的数量、接触的程度通常理解的血液传播途径：输血、共用针筒易被忽略的血液传播的途径：共用剃须刀，共用牙刷，共用毛巾，纹身、纹眉、穿耳、洞鼻、环耳廓等，因刀具的不洁造成传播。中国因不安全注射造成的乙肝感染者不少于3600万人中国疾病预防控制中心,接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量流行病学工作证明无传染危险。中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答,蚊虫叮咬不能造成传播：有人已做过研究，蚊体内无乙肝病毒繁殖，蚊叮人无胃内容物吐出，蚊繁殖季节与非蚊繁殖季节与乙肝病毒带率的高低无关连。中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答,什么是母婴传播,分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿的破损皮肤、粘膜而传染；胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中,如何阻断母婴传播？,分娩后新生儿及时接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白共注射三针：第1次须在出生24小时内完成注射，6小时之内完成疗效最佳，第二、三次分别于出生后第1、6个月注射90%以上小儿可以得到保护，不会感染乙肝病毒三针完成后不产生抗体怎么办？如果是疫苗的质量或剂量不足，需要增加剂量重新注射对早产儿和体弱的婴儿，也可能需要增加剂量重新注射必要时可联合免疫增强剂，如胸腺肽、干扰素、白介素注射疫苗后产生的免疫力可至少维持15年，通常不需要重复注射,中国慢性乙型肝炎防治指南,父亲有乙肝，会传给孩子吗？,各种病毒都有专一的生存细胞，迄今的研究尚未发现精子和卵子中含有乙肝病毒，说明精卵细胞都不适合乙肝病毒的生存，因此乙肝不会遗传。在家庭生活中亲密接触要比社会生活中多得多。如剃须外伤，微量血液沾染了胡须，粗硬的胡须扎伤新生儿的嫩脸，小孩嗑嗑碰碰的小损伤可能成为感染的进入门户。因此常被误认“遗传”。骆抗先乙肝病毒可以遗传吗？病毒作为一种古老的微生物可以说无处不再，防不胜防，因此最根本的预防措施就是给孩子进行乙肝疫苗的预防接种,如何看待乙型肝炎的性传播地坛医院蔡皓东,性传播的机会与是否注射过乙肝疫苗、性伙伴多少、机体健康状况等多种因素密切相关。夫妻双方一方是乙肝病毒感染者，另一方在注射疫苗并产生抗体后性生活是安全的，不必采用安全套等保护措施；未注射过乙肝疫苗，夫妻间尽管感染乙肝病毒的机会高达90%，但真正使对方成为慢性乙肝病毒感染者的机会只有6%；其余80%产生了乙肝病毒表面抗体，10%左右乙肝病毒两对半指标全阴性或只可检测出抗HBc的抗HBe。正常的夫妻关系可以提高机体免疫力，小量病毒进入体内后会很快被机体免疫系统清除，并产生抗体；性乱人群中，常有多个性伙伴者，接触并感染乙肝病毒的机会更多；常伴有性器官的黏膜破损，紊乱的性生活可降低机体免疫力，不能有效清除侵入的乙肝病毒；使乙肝病毒更容易侵入体内；。,乙肝的免疫预防,未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对已感染HBV的人无效出生时、出生后1月、6月共注射3次(0、1、6方案)儿童接种疫苗后有效率达90%以上从2002年起，我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴儿计划免疫新生儿以外人群接种乙肝疫苗,ReturntoMainIndex,乙肝妈妈的常见的问题,孕妇血液内病毒水平很高怎么办？,宫内传播的机率很低，主要胎盘轻微剥离，渗漏的母亲血液进入了胎儿血循环引起的避免剧烈运动如跳跃、跌跤可减少胎盘剥离的风险宫内传播很难预防，没有证据预防性注射免疫球蛋白可以降低此风险，因此不建议常规使用怀孕期间使用核苷类似物有潜在致畸风险,预防母婴传播最重要的手段是分娩后及时接种乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白,怀孕会使乙肝加重吗？,肝功能：怀孕对肝功能的影响很小，不会加重肝脏病变球蛋白：怀孕时血容量扩张、血液稀释而白蛋白降低，球蛋白可以代偿性增高碱性磷酸酶：胎盘可以分泌碱性磷酸酶，怀孕后血清碱性磷酸酶，分娩时达高峰,肝功能异常怀孕怎么办？,肝功能轻度异常，最好不要用药，避免对胎儿的影响严重肝功能异常需要首先考虑孕妇的生命安全，并与产科医生和传染科医生共同协商处理方案怀孕6个月后肝功能异常可视肝功能情况，适当给予降酶治疗，这时往往是比较安全的,治疗期间是否怀孕？,任何药物对胚胎都有可能产生影响，怀孕早期最好不要用药男方：核苷类似物可以诱发精子细胞异常女方：所有核苷类似物都没有做过致畸试验（也不允许做）已知的是治疗丙型肝炎的核苷类似物病毒唑（又称利巴韦林）有明确的致畸作用目前的检测手段B超或羊水检查，都很难查出胎儿是否存在畸形子宫内传播的机率很低，即使有也很难预防，不建议用药预防（包括免疫球蛋白和核苷类似物）国内外均没有孕期注射免疫球蛋白可以预防宫内母婴传播的循证医学证据因此，治疗期间是否怀孕需要夫妇双方共同协商，权衡利弊做出决策,生育与治疗的合理安排,急于怀孕尚未治疗：“如果你是乙肝患者，如果你想要孩子，那你就应该先怀孕，再(抗病毒）治疗。”刘士敬乙肝妈妈应该先生育后治疗不急于怀孕但需要治疗：年轻的育龄期妇女几乎都应该用干扰素，因为长期用核苷类药对以后怀孕不利。用干扰素不成功，也能降低病毒水平，可能减轻或稳定病情，比未用干扰素治疗前能更好负荷妊娠。骆抗先你想用干扰素治疗吗？已经治疗：抗病毒治疗停药后6个月，经治疗肝脏病变稳定，反复检查肝功能转氨酶正常或轻微异常，没有明显波动时，转氨酶需要维持治疗至病情稳定后4个月左右。,怀孕前后应该如何监测哪些指标？,在准备怀孕之前，必需综合评估，以选择合适的怀孕时机血清转氨酶B超检查必要时需要进行肝穿刺孕中期需要监测肝功能分娩前不仅要检查肝功能，还要检查凝血情况，必要时分娩后给予止血药物分娩后需要检测肝功能、乙肝两对半、HBVDNA，必要时给予抗病毒治疗,乙肝妈妈可以哺乳吗？,迄今尚无事实证明乙肝病毒可以通过乳汁传播乳汁中检出乙肝病毒的机率很低；含量也非常小乙肝是血液传染病，不会通过消化道传播新生儿多经乙肝疫苗接种，拥有了保护性抗体，即便接触了乙肝病毒也不会感染乙肝母亲完全可以给孩子哺乳，这不仅有利于孩子的营养，也有助于建立母亲与孩子间的亲密关系,科学治疗合理选药,乙肝防治中的关键问题,预防胜过治疗心理调节是所有治疗的基础正确选择合理的治疗方法如何做到：“了解理解接受依从”合理的治疗预期,慢乙肝治疗目标不是“转阴”,轻度肝炎,重度肝炎,肝硬化,肝细胞癌,明确正确的治疗观,1谁需要治疗？（乙肝病毒携带者、乙肝患者）2树立正确的治疗目标（不同阶段人群的治疗目标不同？）3什么是乙肝治疗最佳时机？（免疫耐受期是否可以用药，化验指标）4慢性乙肝治疗四重奏（1）病毒携带者检查是治疗的“先锋官”（2）免疫耐受期该出手时再出手（3）确定治疗合理用药，利大于弊（4）重症乙肝长期用药，调整心态（什么是重症乙肝，化验指标）,合理用药事半功倍,1持续抑制病毒复制是治疗的关键（抗病毒治疗）2抗病毒药物的选择（1）抗病毒药物的优缺点分析（干扰素与核苷类药物）（2）谁适合用干扰素？谁适合用核苷类药物？（3）目前市面上销售的核苷类药物对比（治疗效果、副作用、价格）,肝纤维化/肝硬化,（1）为什么会发展成肝硬化？（忽视治疗、盲目用药、病情反复）（2）如何早期诊断肝纤维化/肝硬化（蜘蛛痣、肝掌未必都代表肝硬化的，B超和CT都不可能诊断早期肝硬化，早期肝硬化只有肝穿刺才能诊断）（3）肝穿刺安全吗？什么情况下需要做肝穿刺？（无论“大小三阳”，如果肝功持续或反复异常，病毒定量大于1000拷贝/ml，均需考虑做肝穿刺，如果已经确诊为肝硬化或者已有较多支持肝硬化证据的患者，无需行肝穿刺。骆抗先患乙肝的朋友，您需要做肝穿刺吗？（4）肝纤维化/肝硬化的合理治疗方案（分早期、中期、晚期三期）（5）肝纤维化/肝硬化的治疗监控（怎样知道病情控制平稳）（6）出现肝硬化时，其他脏器是否也有影响？如何治疗或防控？,正确用药预防耐药,什么是乙肝病毒耐药？,乙肝病毒耐药是由于乙肝在抗病毒治疗过程中乙肝病毒(HBV)的结构发生了改变，原本对它有效的药物失去了作用，从而导致药物的治疗效果下降，疾病反弹。,病人HBVDNA水平原来下降的现在又升高了（HBVDNA水平反弹，一般在(1103)(1106)拷贝/毫升之间，称为基因耐药）转氨酶上升了（HBVDNA水平上升至1106拷贝/毫升以上，称为临床耐药）病人出现各种临床症状，如恶心呕吐等。,怎样知道乙肝病毒发生了耐药,如果发生耐药一般出现这几种情况：,从病毒变异到临床耐药是一个逐渐发生的过程。病人在治疗过程中至少每3个月到医院检测一次，及时发现耐药，及时更改治疗方案，才能达到持续抑制乙肝病毒的目的。蔡皓东抗病毒治疗过程中病毒变异(耐药)的三个阶段,耐药问题中合理使用最关键,一、多药耐药导致疗效下降，无药可用:应该避免单药序贯治疗及频繁更换药物。二、选择正确的治疗对象和时机可以降低耐药发生:很多专家认为年轻的乙肝患者，初次转氨酶升高，特别是超过5倍上限时，不要马上开始治疗，可以观察13月，看是否会发生自发性病毒清除及血清学转换，这样既可以避免长期治疗带来的耐药问题，也可以避免不必要的医疗资源浪费。三、初治患者联合用药要谨慎:关于初治患者是单药治疗还是联合治疗仍然是争论的焦点。多数学者认为，抗HBV的药物与抗HIV的药物不同，一种药物即可以非常有效地抑制病毒且耐药性较低，因此不主张初始即联合治疗。四、选择新型抗病毒作用强且耐药性低的药物五、治疗后规范管理是降低耐药性发生的重要保障:耐药性多发生在治疗后应答不良的患者中，因此治疗后的定期随访至关重要。刘士敬耐药问题中合理使用最关键,0,-8,-6,-4,-2,HBVDNA(log10拷贝/毫升),恩替卡韦,替比夫定,拉米夫定,阿德福韦,-6.9,-5.4,-6.5,-3.6,不同药物抑制病毒的能力比较,TTChangetal.NEnglJMed2006;354:1001-10LaiCLetal.Shanghai-HongKongInternationalLi