11-第七章异常分娩.ppt

异常分娩,又称难产(dystocia)，因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。,妇产科护理学,【产力异常的分类】,第一节产力异常,产力异常,在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常。,子宫收缩乏力的病因,1、头盆不称或胎位异常：不能反射性加强宫缩2、子宫肌源性因素：子宫畸形、子宫肌纤维过度伸展、子宫肌瘤等。3、精神源性因素：精神紧张，过多体力消耗4、内分泌失调：缩宫素、前列腺素合成及释放不足；胎儿肾上腺系统发育未熟。5、其他：大量使用镇静剂、硬膜外麻醉、产妇衰竭、过早入院待产、产程中限制活动、缺乏支持。,协调性子宫收缩乏力的临床表现特点,子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于15mmHg。子宫收缩达高峰时，宫体不隆起、不硬，手压宫底出现凹陷。宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。,不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点,宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至极性倒置。宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。宫缩间歇期子宫壁也不完全放松。产妇可出现持续性腹痛及静息期宫内压升高。,子宫收缩乏力的共性临床表现,潜伏期延长：潜伏期超过16小时活跃期延长：活跃期超过8小时活跃期停滞：活跃期宫口停止扩张达2小时以上第二产程延长：初产妇第二产程超过2小时；经产妇第二产程超过1小时胎头下降延缓：宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇1.0厘米/小时；经产妇2.0厘米/小时胎头下降停滞：减速期后胎头下降停止1小时以上滞产：总产程超过24小时,产程延缓及停滞示意图,正常异常(1)潜伏期延长(2)活跃期延长(3)活跃期停滞(4)第二产程延长,子宫收缩乏力对产妇的影响,1、产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱2、胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症3、产后出血、产褥感染病率增加,子宫收缩乏力对胎儿的影响,胎儿窘迫、新生儿窒息（不协调性，子宫不能完全放松）新生儿产伤（产程延长，手术机会增多）、吸入性肺炎等,协调性子宫收缩乏力的处理,检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。第一产程：预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注。加强宫缩。,加强子宫收缩方法,物理方法（可通过神经反射刺激催产素的释放）：对排尿困难有尿潴留者实施导尿。对宫口扩张初产妇不足3cm、经产妇不足2cm、胎膜未破、无头盆不称者用温肥皂水灌肠。活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术（artificialruptureofmembranes）药物：缩宫素(oxytocin)为主,协调性子宫收缩乏力的处理,第二产程：头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩；若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，S+3者，产钳助产；否则剖宫产分娩。第三产程：胎肩娩出后可立即将缩宫素1020u加入25%葡萄糖20ml内静脉注射，预防产后出血。,不协调性子宫收缩乏力的处理,重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性强镇静剂1、哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩；2、对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素,病历摘要,孕妇，25岁，孕39周，昨日上午8时出现阵发性腹痛，无阴道流血、流液，胎心140次/分，宫缩20-30秒/10-12分钟。阴道检查：宫口开大2cm，今日上午时，胎心次分，宫缩秒分钟，产妇疲倦阴道检查：宫口开大cm，先露下降“”，胎膜未破思考题：该病诊断及诊断依据对该产妇处理措施,协调性子宫收缩过强的临床表现特点,子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。产道无梗阻时，则表现为产程短暂。总产程3小时为急产。产妇痛苦面容、大声喊叫。若产道梗阻，可发生病理性缩复环或子宫破裂。,不协调性子宫收缩过强的临床表现特点,子宫痉挛性狭窄环：子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄。第三产程常造成胎盘嵌顿。强直性子宫收缩：子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。持续性腹痛、拒按腹部、烦躁不安。胎位胎心不清。,子宫下段及生理与病理缩复环的形成,子宫痉挛性狭窄环,子宫下段挛缩环嵌顿胎儿颈部及下肢阻碍产程进展,子宫收缩过强对产妇的影响,1、急产增加软产道裂伤(lacerationofbirthcanal)风险；2、羊水栓塞的危险；3、子宫痉挛性狭窄环可使产程停滞、胎盘嵌顿，增加产后出血、感染及手术产的机会。,子宫收缩过强对胎儿的影响,急产及强直性子宫收缩使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛性狭窄环使产程延长，均易发生胎儿窘迫及新生儿窒息；严重者胎死宫内及死产(stillbirth)。,子宫收缩过强预防及处理,应以预防为主药物治疗：宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖液20ml缓慢静注，哌替啶100mg肌注（适用于4小时内不能分娩者），在抑制宫缩的同时密切观察胎儿安危。,子宫收缩过强预防及处理,分娩方式的选择：1、若宫缩缓解、胎心正常，可自然分娩或经阴道手术助产。2、若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环者，争取时间尽早行剖宫产。3、若已胎死宫内，应先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则。,骨产道异常,扁平骨盆:（骶耻外径18cm)、前后径10cm、对角径11.5cm漏斗骨盆:坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短、耻骨弓角度90度。均小股盆:各平面径线小于正常值2cm以上。胎头跨耻征阳性：,软产道异常及处理,1、宫颈瘢痕产伤、宫颈慢性炎症经手术修补或切除治疗，均可使宫颈局部形成瘢痕，影响宫颈扩张。可静注地西泮10mg或宫旁两侧注入0.5%利多卡因10ml软化宫颈治疗，如无效应剖宫产分娩。2、阴道瘢痕若瘢痕不严重且位置低时，可行会阴侧切后阴道分娩。若瘢痕严重，尤其是曾行生殖道瘘修补术者或瘢痕位置高时，应行剖宫产。3、子宫下段瘢痕：若前次剖宫产切口为子宫下段横切口，再孕后阴道试产成功率高；前次术式为子宫纵切口不宜试产。,软产道异常及处理（妊娠合并子宫肌瘤）,子宫肌瘤合并妊娠分娩时，宫缩乏力几率增加2倍,妊娠合并卵巢肿瘤,卵巢肿瘤嵌顿在胎先露下方，使产程受阻。一旦确诊应行剖宫产术，同时切除肿瘤。,尿、便潴留阻碍胎先露下降,第三节胎位及胎儿发育异常,除枕前位以外，其他胎位均为异常胎位，可致难产（dystocia）,妇产科护理学,持续性枕后位(LOP)臀先露：最常见的异常胎位胎膜早破、脐带脱垂、后出胎头围生儿死亡率高（枕先露的38倍）肩先露面先露其他,【胎位异常及临床表现】,第三节胎儿及胎位异常,妇产科护理学,巨大胎儿胎儿体重达到或超过4000g者。胎儿畸形脑积水其他,【胎儿发育异常及临床表现】,第三节胎儿及胎位异常,妇产科护理学,产程延长、手术产机会增加、软产道损伤、形成生殖道瘘、宫颈撕裂。（二）对胎儿、新生儿的影响胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿死亡、新生儿窒息、外伤，甚至死亡、臂丛神经损伤及颅内出血,【对母儿的影响】,（一）对母体的影响,第三节胎儿及胎位异常,妇产科护理学,病史：身心状况：诊断检查：身体检查；疲乏、脱水酸中毒产科检查腹