教学查房急性心肌梗死

掌握急诊室急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction(AMI )宋玲莉、急性心肌梗死的临床表现。 掌握急性心肌梗死的诊断。 熟悉急性心肌梗死的处理原则。 培养同学们的临床诊断思路。 课程目的和要求，病例，一，患者资料(PatientInformation )二，主要症状(Themaincondition )三，辅助检查(Auxiliaryexaminatio )四，治疗经过(Treatmentcourse )五，治疗评价(treatment evalual ) 患者资料(PatientInformation )，课：急诊科床号： EICU-9床名：曲*性别：男性年龄： 61岁民族：汉住院号： 962614，主要症状(Themaincondition )诉上腹痛2.5，突然昏迷1 h。 现病史：患者于2.5前晚餐后出现上腹部疼痛不适，持续收缩隐痛，程度剧烈，全身出汗，呼吸困难，恶心、呕吐1次，呕吐物无胃内容物、咖啡样物，呕吐后无好转，无头痛、胸痛不远，无转移性右下腹痛，自主回家“奥美拉唑” 口服阿莫西林、654-2等药物，不缓解，1 h来我院急诊突然神志不清，心电监护显示“心室颤动”，立即给予“胸外心脏压迫”、“异步电除颤”、“气管插管”人工辅助通气，以“氨碘酮、艾司洛尔、 多次静脉注射利多卡因等药物心肺复苏，继续救治30分钟后心率恢复，急诊心电图显示“急性下壁心肌梗塞”，急诊住院预定“介入治疗”患者发病后无发热寒战，无出血黄染，无水、排便失禁。 阴性鉴别诊断：主要病情(Themaincondition )，既往史：高血压史10馀年，最高血压140/110mmHg，未规律服用降压药物治疗，近期体检血压不高，具体不明的“慢性非萎缩性胃炎”病史10馀年， 间断口服“奥美拉唑”治疗，6 d前行“结肠息肉切除术”，术后无腹胀、便血等异常吸烟20馀年，约12支/天，偶尔喝酒，无游历。 结婚史：结婚40年，两位女性，配偶和女儿健康长大。 家族史：父母健在，父亲有“心绞痛”病史，4个妹妹健康。辅助检查(Auxiliaryexamination )、辅助检查(Auxiliaryexamination )、辅助检查(Auxiliaryexamination )、初步诊断：冠状动脉心肺复苏术后高血压病3级(极高危)慢性非萎缩性胃炎结肠息肉术后。治疗经过(Treatmentcourse )、治疗经过(Treatmentcourse )、内科护理例行程序、特级护理、禁止饮食、重症护理、心电监护、血压、心率、呼吸器辅助呼吸监护、维持大便入院后，完善相关辅助检查：心电图、心脏超声、血尿大便常规、 凝血功能、血液生化、心肌三项、BNP等辅助检查住院急诊行冠脉造影PCI血管再通治疗，使患者家属充分了解病情风险和手术风险，同意急诊PCI治疗，阿司匹林、替罗非班抗血小板聚集、血塞通改善循环、艾司洛尔控制心室率，泮托拉唑保护胃粘膜.治疗经过(Treatmentcourse )，于22:50-23:25急诊在局麻下行冠状动脉造影术支架植入术。 冠脉造影示冠脉右优势型，LM正常，LAD开口正常，近段可见钙化影，管腔缘不规则，血流TIMI3级LCX开口正常，管腔缘不规则，血流TIMI3级RCA开口正常，第一转换后急性闭塞，血流TIMI0级。 右冠移植Firebird24.0mm29mm支架1枚。 术中诊断：冠脉单支病变(RCA )，术后予罗非班抗栓、调脂、水化等治疗。五、治疗评价(Treatmentevaluation )患者无胸痛腹痛，胸闷患者大便正常，潜血阳性，复查注意的心脏彩色超声示左室下壁运动幅度和收缩期增厚率消失，EF48%(6月15日)心电图为，AVT出现q波，下壁诱导t波为心肌酶显示CK-MB40.7U/L(6月16日)。心肌梗死(myocardialinfarction，MI )，定义：心肌缺血性坏死； 根据冠状动脉病变，冠状动脉血供急剧减少或中断，发生心肌持续严重缺血，心肌坏死。 新的定义：缺血可引起多大的心肌坏死，是心肌梗死。病史采集要求、病史：疼痛部位、性质、程度？ 放射能？ 持续时间是多少？ 诱发和缓解的因素是什么？ 急诊过程、体检、体征心肺听诊*腹部检查，病例特征，m，61y，70 kgacuteonsetmainsymptms:abodominoalpainfor2.5hmain signs，诊断，3 2模式至1模式传统3 2模式1 .缺血性胸痛病史、诊断、1模式1 :典型的心肌损伤标志物有动态变化的第2个1:以下的4条满足1条心肌缺血症状2 .影像学证据显示新的心肌活力丧失或地区心室壁运动异常3.ST段上升或下降，或出现新的左束支传导阻滞4 .病理上的q波以警戒症状不典型的心肌梗塞、无痛性心肌梗塞以脑循环障碍为主要表现的心肌梗塞、以休克和急性左心衰竭为主要表现的中老年人以胃肠道症状为主要表现的下壁心肌梗塞以心律失常为主要表现的心肌梗塞、以牙痛、咽痛为主要表现的心肌梗塞、分类、旧分类： q波性和非q波性； 新分类： STEMI和NSTEMI。 血流动力学改变：左心室舒张和收缩功能障碍引起的EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重建(remodeling ) :心壁变薄、体积增大、形变，对心室收缩效应和电活动有持续影响。 泵功能不全(Killip分级) :级无明显心力衰竭级左心功能衰竭，肺部声音50%肺野级急性肺水肿级有心源性休克，病理生理、前兆以新发生心绞痛或原心绞痛恶化为最明显。 症状疼痛：左右，时间长，休息或含硝酸甘油无效全身症状：汗，发热，心动过速，胃肠症状：恶心、呕吐，上腹胀痛心律失常：最为常见，尤其是室性早搏块低血压和休克3360疼痛之间不休克休克约20%，主要是心肌大范围坏死，心血管出血量急剧下降，心力衰竭：主要是急性左心衰。 32%48%。 严重者发生肺水肿。 临床表现为体征：的心界从轻度向中度增大，心率增多，出现第一心音减弱的第四心音奔马律的心包摩擦音收缩期噪声。 血压：一般下降，可能无法恢复。 其它：可有与心律失常、休克或心力衰竭相关联的其它体征。心电图所见，ST上升的传统标准V1-V3ST上升0.2 mv或0.3mv其他诱导(aVR除外) ST上升0.1mvST上升的新标准V1-V3ST上升0.2 mv其他诱导(aVR除外) ST上升0.1 mv出现在相邻的两个诱导中。 心电图表现：病理性q波传统标准时限40ms振幅同导引的1/4R波病理性q波新标准时限30ms振幅1mm，定位诊断的特征性变化， 特别是病理性q波下壁aVF侧壁aVLV6前壁V2-4前间壁V1-3大范围前壁V1-5正后壁V7-9右室V3R-5R、白血球沉淀血清心肌坏死标记MYO肌红蛋白CK-MB肌酸激酶等TnT肌苷I/T血清心肌酶含量上升CK肌酸激酶AST/GOT天冬氨酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶，实验室检查，尽快恢复心肌血液，保护维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大。心肌梗死的治疗原则、监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理消除疼痛：度冷丁/吗啡； 硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效解除疼痛再灌注疗法：是积极的治疗措施。 心律失常控制低血压，休克治疗心力衰竭，心肌梗死再灌注治疗，介入治疗，发病时间在12小时以内，伴有心源性休克者可延长至18-36小时，Door-to-ballon为90min直接PCI，修复性PCI和溶栓治疗再通者的PCI。 溶栓治疗时间窗，发病时间12，最佳时间6h。 溶栓时间越早，冠脉再通率越高。1 )适应证：病后12内，相邻两个诱导ST段上升0.1mv，年龄75岁。 发病超过12h(618h之间)，胸痛持续缓解，ST段持续上升。 年龄75岁，一般情况良好，无溶栓禁忌者。2 )禁忌症活动性内出血和出血倾向。 怀疑主动脉夹层。 长时间或创伤性心肺复苏。 最近脑外伤和出血性脑血管事故的病史。 孕妇。 活动性消化性溃疡。 血压200/120mmHg。 糖尿病出血性视网膜病和其他出血性眼病。冠状动脉再通指标、胸痛2h内迅速缓解或消失2h内上升的ST段迅速下降50%、或恢复同电位血清心肌酶CK-MB峰在发病后14h以内提前2h内出现再灌注心律失常(室性心律失常或传导阻滞等)冠状动脉造影原本闭塞的血管将前方血流、消除心律失常需要猝死VT(Ventrivulartachacardia ) :氨基碘酮即刻ivVf(Ventrivularfibrillation ) :异步直流去颤性心律失常：Atropine/起搏控制休克补液/升压药/IABP PTCAorCABG治疗心力衰竭乳头肌功能失调和断裂达50%，二尖瓣下垂、不全心脏破裂1周，少见心包填塞室间隔缺损室间隔破裂栓塞心室壁瘤达5%20%，主要见于前壁MI的心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征为心包炎、胸膜炎、肺炎、 心肌梗死并发症、心前区疼痛、病史、体检和心电图急性冠脉综合征(ACS )、ST持续上升、ST无上升、NSTEMI、UA、TnI(TnT )无上升、STEMI : TnI(TnT )升高，TnI(TnT )升高，该患者就诊后应首先做什么样的检查，应采取什么样的措施.心电图：最重要的最快(10min )动态监测强调18导联心电图，防止漏诊POCT，诊断思路，典型的临床表现，特征性心电图，心电图2 .常见的抗血小板药物和机制。 3 .急救PCI为什么选择格雷罗？二级预防应全面考虑，将记忆归纳为a、b、c、d、e符号5个方面： AAspirin抗血小板聚集(或氯吡格雷) Anti-anginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe为了预防心律失常减轻心脏负荷等，Bloodpressure通过血压CChol