肺动脉高压与右心导管检查

,肺动脉高压诊治进展,.,前言,肺高压（PH）特点肺动脉进行性升高，最终导致患者右心衰竭而死亡。,.,相关血流动力学概念,Pulmonaryhypertension（PH）肺高血压Pulmonaryarterialhypertension（PAH）肺动脉高压IdiopathicPAH（IPAH）特发性肺动脉高压（取消过去PPH，原发性肺动脉高压）,.,定义,海平面水平、静息状态下，右心导管检查测定肺动脉平均有25mmHg,.,肺高压的血流动力学定义,右心导管术是金标准，为确诊肺高压必须进行该项检查,GaliNetcoll.EurHeartJ200943:461-6,.,肺高压的病程进展与关键指标,时间,PAP,PVR,CO,无症状期/代偿期,有症状期/失代偿期,恶化期/失代偿期,.,急性肺血管反应试验,急性血管反应试验是肺动脉高压患者非常重要的检查项目筛选钙通道阻滞剂（CCBs）敏感肺动脉高压患者对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期应用CCBs，可以提高生存率,.,阳性标准,IPAH患者阳性率仅为10%左右,其他类型肺动脉高压患者阳性率更低,SitbonO,etal.Circulation2005;111:3105-11。,.,持续阳性标准,初查试验阳性的患者在口服钙通道阻滞剂治疗一年后，复查仍为阳性；心功能稳定在-级；血流动力学指标达到或接近正常；只有持续阳性的患者，才能确实可靠的从长期钙通道阻滞剂治疗中获益；持续阳性的患者比例更低，只有初次阳性患者的一半左右。,.,阳性率,LeeSHetal.JInternMed2005;258:199-215.SitbonO,etal.Circulation2005;111:3105-3111.,.,ACCF/AHA推荐常用药物,.,ESC推荐常用药物,.,中国专家共识推荐药物,.,肺动脉造影,1929年，Forssmann第一例心导管术1939年，RobbGP第一例心脏造影术1964年，Sasahara第一例肺动脉造影术,1.ForssmannW.1929;8:20857.2.RobbGP,etal.AmJRoentgenolRadiumTher1939;41:117.3.Bolt,W.Verh.dtsch.GesKress-Schweiz.Z.Tuberk.1951;8:38092.,.,肺动脉造影适应征,疑诊急慢性肺栓塞疑诊肺血管炎疑诊其他肺血管病变肺动脉取栓术或内膜剥脱术术前评估明确肺动脉血流灌注情况,.,肺动脉造影相对禁忌征,妊娠妇女造影剂过敏凝血功能障碍严重肾功能不全严重心衰而无法平卧患者心内膜炎,.,右心导管肺动脉造影设备,.,肺动脉造影导管,56F猪尾导管,.,手术过程,.,肺血流灌注,正常,肺动脉高压,.,选择性肺动脉造影,.,肺动脉造影-肺栓塞,急性肺栓塞(PE),慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH),.,肺动脉造影-CTEPH,.,肺动脉造影-肺血管炎,.,焦利-肺动脉高压,.,急性肺血管反应实验前,.,急性肺血管反应实验后,.,.,50,右心导管的安全问题,早期关于急性和慢性肺栓塞，以及轻度和重度肺高压的导管术，并发症情况均有大量报道。给人印象这是一项操作风险相当高的检查，容易导致急性右心衰和心律失常。Mill报道在1350例导管术中有3例死亡（发生率0.2%），死亡病例的右室舒张末压均超过20mmHg。随着技术的发展和经验的积累，操作的安全性已得到明显改善。UCSD的Nicod等早期报道了67例行CTEPH评估的患者，PAP为4713mmHg,右室舒张末压为136mmHg，心指数为2.20.7L/min，但没有患者因为导管死亡，到2004年为止已完成2500例仍没有发生过因导管操作有关的死亡。,.,51,右心导管的安全问题,充分考虑风险并防范，运用新的技术的情况下，心导管术还是较安全的，重度肺动脉高压并不是右心导管和肺动脉造影的绝对禁忌证。,Mills,etal.Theincidence,etiologies,andavoidanceofcomplicationsofpulmonaryangiographyinalargeseries.Radiology.1980Aug;136(2):295-9.2.Nicod,etal.Pulmo