特种设备相关事故调查报告

特殊设备相关事故调查报告沈阳“4.23”起重机对象倾覆特殊设备相关事故调查报告沈阳“4.23”起重机物体倾覆特殊设备相关事故调查组1992年7月2日2目录一、事故的基本情况3二、事故单位和设备概述4-5三、事故经过和紧急救援6四、伤亡、设备损坏和直接经济损失7五、事故的原因和性质8-13六。责任识别和处理建议14-15Vii .预防措施和纠正建议16Viii .相关证据17Ix。调查小组工作人员签名.182一、事故的基本情况事故单位名称沈阳迪维特机械制造有限公司事故单位地址沈阳市东陵区王南镇王南村法定代理人名字主动单位性质私营企业所属行业一般专案、机械制造、金属加工单位分类使用特殊设备任务人数2持牌人人数3设备类型起重机械设备类别天顶驾驶起重机设备品种通用桥式起重机设备等级设备代码产品编号0060制造日期2000年6月1日施工日期2008年3月12日设备使用生产投资执行日期2008年3月12日使用注册日期2014年10月9日使用注册证书编号起始值11利亚AA799(14)检查日期2016年11月25日检验类别定期检查检查结论意见合格了事故发生时间2018年4月23日8:44发生事故的地方沈阳市东陵区王家镇王南村生产厂事故等级特殊设备相关事故事故特征鲍鱼损伤程度无事故的直接原因非法操作事故的主要原因非法操作直接经济损失83万韩元死亡人数1受伤人数0负责事故调查组织的部门沈阳浑南市场监督管理局技术评估机构辽宁省沈阳特种设备检验研究所安全科学研究所损失评估机构说明：调查小组组长(签名):日期：第二事故单位和设备概述(a)事故发生单位概述沈阳迪维特机械制造有限公司注册沈阳沙梅机械制造有限公司是事故发生单位，该公司于2011年03月18日首次成立，统一社会信用代码：p .注册地址：沈阳市大东区南卡门路7甲号，法定代理人：朱东(身份照片号码：)事业领域：一般项目，机械制造，金属加工2.经营状况沈阳沙梅机械制造有限公司与沈阳建设金属结构制安有限公司签订了工厂租赁合同，工厂建筑面积约为2000平方米，合同期限为2017年10月15日至2018年10月30日。沈阳建设金属结构系统安全有限公司注册地址如下：沈阳东陵区王家镇王南村，法定代理人：张哲，综合社会信用代码：沈阳市配合机械制造有限公司，租赁工厂主要生产燃气轮机零部件。3.安全管理沈阳斯梅尔机械制造有限公司成立了安全管理机构、安全生产管理系统、安全教育记录和安全风险调查报告汇总表。4.思维直觉事故直觉张东健，起重机操作员。(b)设备情况设备名称：通用桥式起重机设备型号：q520/5t-16.5 ma4；额定重量333620/5吨；跨距：16.5公尺。制造单位：沈阳起重机厂出货日期：2000年6月操作方式：驾驶室便携式遥控器产权单位：沈阳建筑金属安全有限公司使用处：沈阳市东陵区王家镇王南村此起重机检查报告有效，2018年11月，检查报告编号：QMD2016-218-0328，检查结果合格。检验单位：沈阳特种设备检验研究所。3起事故和紧急救援情况(a)事故发生2018年4月23日8点44分，在沈阳市东陵区王志旺南村沈阳沙梅机械制造有限公司租赁的工厂内，该公司起重机操作员张东用遥控器操作起重机，翻转工件，在航运过程中连接的管道连接法兰太大，用钢丝绳进行辅助海松，提起连接的管道连接法兰后，连接的管道连接法兰的下方尺寸没有控制，连接的管道连接法兰的侧面不等，钢丝绳两侧力量下降，连接的管道连接法兰(b)结构情况事故发生后，附近工作人员拨打120进行救援，120名医护人员到达现场后确认张东死亡。4人伤亡、设备损坏和直接经济损失此次事故导致经营者张东健死亡，现场设备未损坏，沈阳萨马特机械制造有限公司一次性赔偿张东健家庭83万韩元，事故造成的直接经济损失为83万韩元。名字城堡年龄新品照片号码主楼张东男性56吉林省通榆县五次事故的原因和性质(a)情况调查1.现场检查2018年4月23日11点44分湖南市场监督管理局接到混南区安全生产监督当局的事故通知后，沈阳市质量技术监督厅、湖南市安全生产监督厅、沈阳市特殊设备检查研究院、辽宁省安全科学研究院相关产业专家共同考察了事故现场，事故现场有通用千正鹤(起始重量：20/5吨，跨度：16.5米)经过现场专家讨论，初步确定为与特殊设备相关的事故。调查和证据收集2.1成立事故调查组。湖南政府批准，湖南市场监督当局将“沈阳4.23起重机物体倾覆特殊设备相关事故调查团”组织为有关部门。事故调查组将调查、证明沈阳市配合机械制造有限公司事故相关人员及企业安全生产现状。第2.2章建伟工作坊主任调查。通过张建伟得知，该公司每周一都会进行安全训练会。会议上，安全人员和事务人员强调安全生产的重要性，并要求起重机操作员严格按照起重机操作规定运行起重机，因此不允许违反法规。2.3章宏伟的调查。通过对张雄的调查，张雄和张东准备在沈阳沙梅机械制造有限公司第一工厂北面悬挂连接管连接法兰，翻转连接管连接法兰。可以轻松焊接连接的管道连接法兰的另一侧。张雄协助张东健工作，张东主要负责起重机工作。连接管道连接法兰由于尺寸过大，向上提起连接管道连接法兰后，不控制连接管道连接法兰的尺寸，因此连接管道连接法兰的侧面、钢丝绳从挂钩上分离、连接管道连接法兰向西边倾倒、连接管道连接法兰向下按压。2.4法人校长张炳调查。据张冰透露，张东和张雄在公司第一家工厂北部悬挂连接的管道连接法兰，准备翻转连接的管道连接法兰，这样连接的管道连接法兰的另一侧就容易焊接。张东升、张雄为了帮助张东工作，连接管道连接法兰太大，用钢丝绳辅助升降，连接管道连接法兰悬挂后，连接管道连接法兰侧面，钢丝绳脱离挂钩，连接管道连接法兰向西，连接管道连接法兰，连接管道连接法兰向下压。在调查中，执法官问胡克是否有解耦装置，张冰介绍说：“当时有，大概是从工作中掉了，没有注意到这个装置掉了。”通过进一步调查，法人朱东2018年因工作原因，没有对安全生产进行过巡逻、检查，每年赚了20000元。调查后，张冰还提供了沈阳萨曼莎机械制造(州)安全管理机构、安全生产管理制度、安全教育记录及公司安全问题解决纠正报告摘要表。2.5特种设备安全经理万雨民调查。据完玉民透露，他是沈阳萨米特机械制造有限公司特殊设备安全管理人员，负责安全教育和技术培训工作，每周一举行安全教育训练会，拥有特殊设备安全管理人员资格证。3.联系人认证3.1张雄持有的沈阳市质量技术监督局发行的Q4桥龙门起重机司机经营证明，文件编号：文件编号：q发行机构：沈阳市质量技术监督局，发行日期：2018年01月17日，有效期：2022年01月16日。3.2张东是沈阳市质量技术监督局颁发的Q4桥梁龙门起重机运营证书编号：文件编号：TS44，发行机构：沈阳市质量技术监督局，发行日期：2018年02月08日，有效期：2022年02月07日。3.3万玉民由沈阳市质量技术监督局发行的A5起重机安全管理证书，文件号码：a，发行机构：沈阳市质量技术监督局，发行日期：2016年01月05日，有效期：2020年01月04日。特种设备作业人员监督管理办法(国家质量监督检疫总局命令140号)第3章22条第2款规定，特种设备作业人员证每4年重新审查一次，因此上述证明有效。其他法医情况120急救中心发行的沈阳急救中心院前急救病历(病例编号：SY-02-8137 - 1)，患者看到平常座后，颈动脉搏动消失，双瞳孔D=6.0mm毫米，光没有反射，双肺呼吸音消失，心脏声音消失，全身多处(b)事故原因事故调查组的调查分析结果显示，事故的原因是：1.直接原因：张东使用手持遥控器操作起重机，由于未正确控制起重机的吊索距离，连接管连接法兰的侧面太快，钢丝绳两侧力不均匀，受到自身张力的作用等，线束从挂钩中弹出，工件瞬间倒塌是操作员死亡的直接原因。2.间接原因沈阳沙梅机械制造有限公司安全生产主体的责任没有实现，建立了建设前安全生产体系，对工人进行了安全教育，但安全制度实际上没有实施。2017年10月30日至2018年3月30日以后隐藏的问题调查记录中没有发现问题，安全隐藏的问题调查以形式进行，实际上没有发现安全风险，或者隐藏的危险没有及时排除，这是此次事故的间接原因。3.主要原因张东违反了特种设备安全法和沈阳沙梅机械制造有限公司起重机安全操作规程，吊装工作安全意识薄弱，非法作业、钢丝绳钩没有采取任何保护措施，钢丝绳设备的选择和捆绑方式也不正确，是事故发生的主要原因。4.次要原因沈阳市配合机械制造有限公司安全主体的责任行不到位，对系统的监管不足，对工人的安全教育不足，及时解决隐患问题，安全隐患不足，操作者张东启动起重机时对钢丝绳的挂钩没有采取任何保护措施，非法操作是事故的次要原因。(c)事故的性质事故调查组经过调查、证据收集、分析，根据专家组出版的事故技术分析报告及事故类别确定得出了结论。调查组认为，该事故是因未正确捆起起重机设备而从挂钩上脱落的工件倾倒事故。根据TSG 03-2015 特种设备事故报告和调查处理导则第2.5.1条，“因起重机设备而坠毁的事故”不是特殊设备事故。调查小组认为该事故是“与特殊装备相关的事故”，因为涉及该事故的起重机被列入了特殊设备清单。6项责任识别和处理建议(a)事故单位的责任确认和处理建议1.沈阳沙梅机械制造有限公司作为安全生产责任主体，制定了安全管理制度，但对系统执行没有进行监督，对安全生产隐患的调查流入版局，导致钢丝绳解耦装置缺失，钢丝绳设备选择和捆绑方式不正确，非法操作没有及时发现、纠正。2.该公司对员工进行了安全教育，但教育不够深入，经营者的安全意识淡漠，不正当运营导致了事故。总之，调查组由沈阳沙梅机械制造有限公司负责事故发生的管理责任，特种设备安全法第90条“事故发生，负责的部队除了依法要求相应赔偿等责任外，还应按照以下规定处以罚款。如果发生一般事故，将处以10万韩元以上20万韩元以下的罚款。”沈阳市配合机械制造有限公司的处罚规定。该公司事故发生后立即组织人员，积极赔偿遗属，得到家人的认可等，对社会稳定起到了积极的作用。二是积极配合该公司事故发生的深层考察和事故调查组，积极纠正安全隐患。调查组建议按沈阳市浑南区市场监督管理局行政处罚裁量权基准制度的通知规定对该公司处以10万韩元的罚款。(b)确定和处理事故相关人员责任的建议张东违反起重机械操作与管理，该公司是关于桥式吊车安全生产管理制度的。非法作业对这次事故负有主要责任，但死于事故不追究责任。2.朱东是沈阳沙梅机械制造有限公司的主要负责人，对公司安全生产监督管理不足，不能正确执行安全生产主体责任管理制度，不能依法履行任务，对事故发生负有指导责任。特种设备安全法第91条第1款：对事故负责的部队主管未能依法履行任务或负责指导的人，按照以下规定处以罚款：属于国家工作人员，依法处置。发生一般事故，将处以高达上一年收益30%的罚款。沈阳市配合机械制造有限公司负责人朱东将处以全年收入的30%罚款。周东每年要赚20，000元，作为年收入的30%的罚款，要处以6000元的罚款。3.受过完玉敏、张雄、特殊设备管理人员及专业训练的特殊设备操作人员必须发现隐患和违反张东健的行为，但是他们的安全意识很低，安全管理系统没有降低到实际情况，在从张东健提起毛坯的过程中，及时发现并制止违反张东健的行为，导致