强化MAU达标优化DKD心肾保护PPT课件

.,1,强化MAU达标优化DKD心肾保护,上海交通大学附属第一人民医院肾内科袁伟杰,.,2,运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年,5-10年,高灌注、高滤过期DM25年,50%,5-10年,MAU是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,.,3,MAU流行病学特点,普通人群MAU：5-7%PREVEND、HUNT和AusDiab研究原发性高血压患者MAU：8-23PREVEND和LIFE研究糖尿病MAU：40%DEMAND研究心血管病史患者MAU：15%HOPE研究慢性心力衰竭患者MAU：30%CHARM研究,ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2006;17:21002105,.,4,MAU中国流行病学现状,中国高血压患者MAU检出分析研究5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6%临床蛋白尿发生率为10.2%DEMAND研究中国5143例,2型糖尿病患者MAU的发生率全球和中国分别为39%和41%，临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4%MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia中国2466名2型糖尿病合并高血压患者,MAU发生率为43%,ParvingHHetal.KidneyInt2006;69:2057-2063,.,5,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR60,GFR60-89,GFR90,GFR90,GFR60,GFR60-89,GFR90,Macro,Micro,Normo,Hazardratio3),Hazardratio3),NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(ccs-line),1.2,1.5*,1.0(Rec),1.7*,1.8*,1.0,1.2*,2.0*,3.2*,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5*,3.6*,3.4*,1.9*,5.9*,ADVANCE:MAU与高血压伴糖尿病大血管事件/心血管死亡显著相关,.,6,蛋白尿每增加1g/d,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%,6040200,0,12,24,36,48,6040200,0,12,24,36,48,心血管复合终点,心血管复合终点(%),月,3.0g/d,1.53.0g/d,1.5g/d,心力衰竭终点(%),心力衰竭,月,3.0g/d,1.53.0g/d,1.5g/d,ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927,RENAAL:蛋白尿水平决定2型糖尿病心脏事件终点,.,7,MiettinenHetal.Stroke.1996;27:20332039,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,心脑血管死亡率的生存曲线,月,A,B,C,Overall:P0.001,A:尿蛋白300mg/g3次检测中至少有2次符合标准方可诊断,2007年NKF-KDOQI指南糖尿病肾病筛查建议,1.AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154,.,28,以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：-存在大量蛋白尿(B)-或以下情况存在微量白蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变(B)1型糖尿病病程超过10年(A)以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致:(B)-无糖尿病视网膜病变；-GFR较低或迅速下降；-蛋白尿急剧增多或肾病综合征；-顽固性高血压；-尿沉渣活动表现；-其它系统性疾病的症状或体征；-ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%,2007年NKF-KDOQI指南糖尿病肾病诊断建议,1.AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154,.,29,2007年NKF-KDOQI指南糖尿病肾病降压药物选择建议,高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,1.AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154,.,30,影响高血压患者心血管预后的重要标志,左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2颈动脉超声IMT：0.9mm,或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度：12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数：0.9（*选择使用）eGFR（5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力，预测价值和准确性不增加仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿,2009年AHA:糖尿病伴高血压和肾病诊治指南,DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98,.,32,微量白蛋白尿诊断流程,检测微量白蛋白尿,白蛋白阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测白蛋白阳性,否,3-6个月内重复检测2次,是,3次中有2次阳性,确诊微量白蛋白尿，开始治疗,否,是,否,否,1年内复查,是,.,33,MAU作为诊断工具的价值被低估,欧洲5国1700名医生测定高血压患者MAU比例,全科心内科内分泌科,ESHPresentationWuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981,新加坡735名全科医生48.5医生对于高血压患者几乎不测定MAU,.,34,准确评估肾功能指标：GFR还是血清肌酐?,估算GFR(ml/min),估算GFR,血清肌酐,血清肌酐(mmol/L),年龄,KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20,40岁以后，GFR几乎是呈线性下降的,.,35,AHA要求在心血管疾病（CVD）患者检测肾功能，评价GFR,成年心血管疾病（CVD）患者应通过MDRD公式计算肾小球滤过率（GFR），GFR30mg白蛋白/1g肌酐则为异常（级推荐，证据水平B）所有的心血管疾病成人患者均应通过MDRD公式计算肾小球滤过率和白蛋白/肌酐比来检测是否存在CKD（级推荐，证据水平C）,BrosiusFC,etal.Circulation2006;114:1081-7,.,36,高血压伴糖尿病如何有效干预MAU优化心肾保护？,.,37,MAU的治疗目标：TheLowerTheBetter,无论是DKD还是非DKD蛋白尿越低GFR降低速度越慢,ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,蛋白尿与治疗前变化%,糖尿病,非糖尿病,GFR下降比例(ml/min/year),r=0.73p0.001,r=0.47p0.011,.,38,MAU的综合治疗策略:TheEarlierTheBetter,TuSTetal.ArchInternMed.2010;170(2):155-161,中国糖尿病前瞻性研究:血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险,HbA1c40mg/dL(M),27%*,35%*,28%*,最重要,.,39,早期中期终末期,高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件,降低糖尿病患者心肾终点事件的关键,最终目标,治疗靶点,降低血压,降低蛋白尿,降低心肾终点事件,血压达标是基础,血压,蛋白尿双达标是关键,.,40,蛋白尿达标的定义,ProgressionRemissionRegression肾功能进展缓解逆转蛋白尿1g/24h1g/24h0.3g/24hGFR下降稳定上升肾组织改变恶化稳定改善,15.Ruggenenti,etal.Lancet,2001;357:1601-1608,.,41,GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13,2008年ASH:高血压伴糖尿病最新治疗建议,首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药,.,42,GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13,应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上从而有效(首次强调)减少心血管事件延缓心衰进展减少肾脏终点事件,ASH高血压伴糖尿病治疗建议,.,43,RAS与心肾事件链的关系,RAS激活,危险因素：高血压、糖尿病、高血脂,内皮功能紊乱微血管病变,动脉粥样硬化、左室肥大,冠心病,心肌梗死,左室重构,心力衰竭,终末期大血管和心脏疾病,死亡,内皮功能紊乱,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,肾功能损害,终末期肾病,.,44,指南建议:ARB作为高血压合并DN首选用药,.,45,安博维独具环戊基结构与AT1受体亲和力更高,安博维独有的环戊基结构与AT1受体的袋状结构底部紧密嵌合结构稳定、亲和力高、解离度低,各种ARB的AT1受体亲和力比较,10.Fujino,etalHypertensionResearch2010;33:1044-105211.SchinichiroMiura.etalTherapeuticResearch2009;30(4):493-499,亲和力(nM)-1,0.60,0.50,0.40,0.30,0.20,0.10,0,安博维,奥美沙坦,氯沙坦,替米沙坦,颉沙坦,0.53,0.27,0.21,0.16,0.14,.,46,安博维AT1阻断作用更强效、更持久,12.BelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66:367-73,安博维,缬沙坦,氯沙坦,AT受体阻断率(%),时间(小时),0%,25%,50%,75%,100%,10,20,30,40,50,0,安博维24小时降压疗效未被其他ARB超越,15.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336,24h平均下降值,Telmisartan,Olmesartan,SystolicBP,安博维降低晨峰血压疗效未被其他ARB超越,治疗后18-24h平均下降值,15.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336,.,49,安博维替换ACEI后更有效降低MAU患者比例,基线,治疗3个月,治疗6个月,下降49.6%,下降28.3%,60,50,20,40,30,10,0,18.LehnertH,etal.ClinDrugInvestig.2004;24(4):217-225,(P0.05),(P0.05),MAU患者比例(%),N=16672,多中心、开放性、前瞻性、观察性研究,38016例患者从原有降压药换为厄贝沙坦75-300mg,.,50,IRMA2研究：厄贝沙坦300mg使ACR恢复正常比例更高,ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.,.,51,IDNT证实:安博维降低大量蛋白尿优于CCB,安博维300mg,氨氯地平10mg,安慰剂,UAE降低比例(%),(n=569),(n=567),(n=579),22.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860,.,52,血流介导的舒张功能(%),0,1,2,3,4,5,6,7,安慰剂(n=30),厄贝沙坦(n=30),*p0.05安博维vs.安慰剂治疗组,KohKK,etal.AmJCardiol2004;93:14321435,安博维有效改善内皮功能,.,53,对照组,糖尿病组,糖尿病+厄贝沙坦组,糖尿病+氨氯地平组,%,*,0,5,10,15,20,25,30,35,40,E,*,*,三色染色法对无apoE的糖尿病鼠(B)的斑块染色(阳性为蓝色)，与对照组(A)相比，蓝色区域显著增多，使用厄贝沙坦后(C)蓝色区域减少，使用氨氯地平后无明显变化(D)(200),A,B,C,E,安博维抗动脉粥样硬化作用优于氨氯地平,R.Candido,etal.Circ.2004;109:1536-1542,金属蛋白酶含量(%),25.8,5.8*,5*,安博维减少金属蛋白酶表达抑制纤维帽降解稳定斑块,MMP-2/9：金属蛋白酶-2/9,CipolloneF,etal.Circ.2004;109:1482-1488,28.2,*P0.0001vs.氯噻酮,安博维,氯噻酮,70例有症状的颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥脱术前接受安博维或氯噻酮治疗4个月,.,55,随访时间(月),主要终点事件发生率(%),22.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860,vs氨氯地平P=0.006,23%,IDNT:安博维有效降低肾脏终点事件优于CCB,vs氨氯地平P=0.006,23%,安博维(n=579)氨氯地平(n=567)安慰剂(n=569),.,56,安博维治疗高血压伴糖尿病的独特优势