慢性病毒性乙型肝炎中西医诊治进展PPT演示课件.ppt

广东省中医院池晓玲,慢性病毒性乙型肝炎中西医诊治进展,1,关于肝脏,肝脏是人体最大的消化腺肝脏大部分位于腹腔的右上部肝脏分为左、右两叶肝脏约占成人体重的1/50肝脏的基本结构和功能单位是肝小叶,2,肝脏大体结构,肝右叶,下缘,胆囊,前面观,肝圆韧带,镰状韧带,肝左叶,冠状韧带,下腔静脉,后面观,3,肝脏的功能,分泌胆汁，消化脂肪解毒作用吞噬作用合成制造和贮存功能代谢营养物质,4,概述,慢性病毒性乙型肝炎（ChronicHepatitisB）由乙型肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病主要表现：疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常部分病例可见黄疸常见无症状感染,5,流行特征,全世界约有20亿人感染HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者。全球HBsAg的流行情况变化很大，根据HBV携带率8%、2%7%和2%，分为高、中、低HBV感染流行区。我国是慢性HBV感染的高流行区，2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,6,HBVPrevalence,7,流行特征,全世界每年近5千万人新感染HBV、死亡约1百万人，我国超过其中的1/3，每年约有23.7万-30万人死于乙型肝炎、肝硬化或HCC在儿童时期转为慢性感染的成年人中，约25%会死于与乙型肝炎病毒有关的肝癌或肝硬化乙型肝炎病毒造成的肝癌是导致男子因癌症死亡的三大原因之一，也是导致妇女因癌症死亡的一个主要原因,8,病原学：乙型肝炎病毒(HBV),嗜肝DNA病毒科对外界抵抗力很强,9,HBV模式图,HBsAg,（外膜蛋白）,HBcAg,（核衣壳蛋白）,HBVDNA,DNAP,10,乙肝病毒的结构,11,流行病学:传染源,急、慢性乙型肝炎患者病毒携带者：慢性无症状携带者（AsC）数量大，携带病毒的时间长，是我国传播HBV最主要的传染源,12,流行病学:传播途径,HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播,13,流行病学:传播途径,母婴传播主要发生在围生(产)期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高,14,流行病学:传播途径,HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播,15,我国HBV的主要传播途径,日常生活接触传播,肠胃道外传播,母婴传播,性传播,16,乙肝的疾病进展过程,急性乙肝约60%的患者具有明显的症状和体征，例如发热、疲劳、肌肉疼痛、食欲降低、恶心和黄疸慢性乙肝如果感染乙肝病毒后6个月内仍无法清除病毒，将成为慢性感染,乙肝是一种进展性的疾病,17,进展为肝脏损伤,肝纤维化肝硬化失代偿性肝硬化肝细胞癌（HCC）肝癌,18,HBV感染自然病程,急性感染,乙肝病毒携带者,恢复,30-50Years,慢性肝炎,病情稳定,疾病进展,肝硬化,代偿性肝硬化,死亡,失代偿性肝硬化(死亡),19,病理：基本病变,肝细胞变性：气球样变及嗜酸性变肝细胞坏死：单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑样坏死、桥接坏死、融合坏死炎症细胞浸润：主要为淋巴细胞间质增生：包括Kupffer细胞增生，间叶细胞和纤维母细胞增生，细胞外基质增多和纤维化形成,20,慢性乙型肝炎分级分期标准,21,病理特点,病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级（G）和分期（S）,轻度慢性肝炎：G1-2S0-2,中度慢性肝炎：G3S1-3,重度慢性肝炎：G4S2-4,22,慢性乙型肝炎,23,重型肝炎,24,肝硬化,25,胆汁性肝硬化,26,肝癌,27,临床表现,轻度：病情较轻，症状不明显,生化指标仅1-2项轻度异常中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间重度：有明显或持续的肝炎症状，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大,无门脉高压,白蛋白32g/L、胆红素85.5mol/L、PTA40%-60%(三项之一),28,蜘蛛痣,毛细血管扩张,29,肝掌,30,男性乳房发育,31,实验室检查：肝功能检查,ALT(GPT)存在于细胞浆，AST(GOT)存在于细胞器(线粒体)，以ALT升高为主r谷氨酰转肽酶（GGT）碱性磷酸酶（ALP）血清蛋白：白蛋白（A）、球蛋白（G），白/球（A/G）比值下降，甚至倒置，有助于慢性肝炎和肝硬化诊断胆红素（TB）：肝损害程度与胆红素含量呈正相关,32,其他生化指标,酶血酶原活动度（PTA）甲胎蛋白（AFP）血脂（TG、TCH、APO）血糖免疫球蛋白、补体肝脏自身抗体：ANA，ENA，抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体抗肝肾微粒体抗体、抗可溶性肝抗原抗体抗中性粒细胞浆抗体电解质,33,血清病毒标志物,乙肝两对半HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb-IgGHBV-DNA检测出血清HBV-DNA表示病毒复制。,34,-+,35,纤维化指标,III型前胶原（PCIII）层粘连蛋白（Ln）IV型胶原（Cl-IV）透明质酸（HA）,36,影像学检查,B超肝彩超造影肝脏CT,37,诊断要点,HBsAg阳性6个月血清HBV-DNA阳性ALT/AST水平持续或间断性升高肝脏活检示慢性肝炎伴有中或重度的坏死性炎症,38,分型,HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV-DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变,39,鉴别诊断,溶血性黄疸有服用氨喹啉、氯喹等药物史，出现贫血、血红蛋白尿、血网织红细胞增多，血胆红素升高，以间接胆红素为主，尿液中尿胆原阳性，但无胆红素,40,鉴别诊断,梗阻性黄疸常有胆绞痛等症状，常有肝脏肿大、胆囊肿大、莫菲氏征阳性等体征，肝功能检查转氨酶轻度升高，血清胆固醇、ALP、GGT升高明显，胆红素升高，以直接胆红素升高为主，B超检查可发现胆道结石、肝内胆管扩张,41,鉴别诊断,药物性肝损害有使用损害肝脏药物史，肝功能损害程度与药物剂量有关，可伴有发热、皮疹、关节痛、嗜酸粒细胞增多等,药物性肝损害伴剥脱性皮炎,42,治疗-概述,慢性乙型肝炎治疗的总体目标慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。用于评估治疗应答的参数血清ALT的复常、血清HBVDNA水平下降、伴或不伴抗-HBe出现的HBeAg转阴和肝脏组织学的改善,43,美国消化协会最新乙肝治疗规范首要治疗目标和最终治疗目标,持续的HBV-DNA抑制,组织学改善和ALT正常化,减少死亡或进行肝移植,首要治疗目标,最终的治疗目标,长期治疗,治疗目标预防肝硬化预防肝衰竭预防肝癌提高生存率改善生活质量,防止肝病进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌,44,治疗-概述,尚缺乏特效治疗以适当休息、合理营养为主、药物疗法为辅避免饮酒及使用对肝脏有害的药物用药宜简不宜繁,45,中医治疗概述,中医治疗病毒性肝炎以重视整体、辨证用药而见长近年来，中医在其抗病毒、调节免疫、改善肝脏炎症以及抗肝纤维化上出现了无比的优越性，在慢性肝炎的治疗中占有重要的地位纵观各医家治疗肝炎的有效方剂，均体现了清热解毒、活血化瘀、疏肝健脾、滋补肝肾等具体的法则，特别是中药复方固定组方原则多体现了多法联用特点,46,中医病因,属于中医学“黄疸”、“胁痛”、“疫毒”、“郁症”、“臌胀”、“积聚”等范畴病因有二：内因为正气虚损，外因为湿热疫毒入侵,47,中医病机,为湿热疫毒之邪蕴积中焦，胶结不解，加之情志不舒、饮食不节、劳倦内伤等诱因，日久则导致脾胃失和，肝失条达，可致肝郁气滞，木横乘土则见肝郁脾虚、肝胃不和之证急性期湿热疫毒为主慢性期气血失调为主晚期正气亏损为主,48,中医病机,慢性病毒性肝炎的病机错综复杂湿热疫毒之邪所独具有的致病特点，如湿性重着，缠绵难愈急性肝炎的失治、误治患病日久正气耗伤，机体脏腑功能失调本虚标实，虚实夹杂,49,中医辨证施治,湿热中阻清热利湿解毒茵陈蒿汤加味肝郁脾虚疏肝健脾和中逍遥散合四君子汤加减气滞血瘀理气化瘀通络血府逐瘀汤加减肝肾阴虚养血柔肝，滋阴补肾一贯煎加味脾肾阳虚温补脾肾附子理中丸合五苓散加减,50,辨病论治,抗病毒治疗抑制HBV-DNA如虎杖、蚤休、大黄等抑制HBeAg如黄连、钩藤、丹皮等抗纤维化治疗丹参、桃仁、川芎、赤芍、柴胡、红花、当归、百合、冬虫夏草等调节免疫功能治疗增强免疫反应抑制免疫反应,51,中成药,护肝：五酯片、五酯胶囊等清热退黄：清开灵注射液、八宝丹胶囊等益气养阴：参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液等抗肝纤维化：安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、大黄蟅虫丸等调节免疫力：灵芝胶囊、金水宝胶囊、猪苓多糖胶囊,52,中医外治,肝病治疗仪敷脐疗法中药离子导入,针灸疗法（包括腹针、平衡针、雷火灸等）中药外敷浴足,53,肝病治疗仪,适应症各型慢性肝炎操作方法选日月、期门、肝俞、胆俞、三阴交等穴，通过肝病治疗仪刺激达到调节全身功能，扶正祛邪之功，适用于肝病各期的治疗,54,脐疗,适应症：各型急慢性肝炎药物组成：肉桂、公丁香等，依法制成软膏操作方法：每次2g，填入肚脐，外用橡皮膏固定，每3天换药1次，30天为一疗程,55,针灸,取穴足三里，气海，大椎穴，针刺以平补平泻为主，足三里针后加灸5-10分钟，以局部红晕为度；气海单灸不针；大椎单针不灸。每周3次，3个月为1个疗程。取穴神阙穴，患者侧卧于床上，点燃艾条后距神阙穴1-2寸，不断旋转，使病人有温热感为度，每次灸15分钟此外，腹针、平衡针等也有一定的疗效。,56,外敷疗法,适应症：慢性肝炎出现肝区疼痛者药物组成：大黄、黄柏等操作方法：上药等份研末，取适量药末加热水调匀，外涂以蜂蜜，外敷患部。,57,中药离子导入法,外治号：茵陈、大黄等。适用于肝胆湿热型外治号：柴胡、北芪等，适用于肝郁脾虚型操作方法：选穴与肝病治疗仪一致，将药液浸渍纱块后至于肝病治疗仪的电极上，其余与肝病治疗仪的操作一致,58,足浴,适应症：各型急慢性肝炎药物组成：苦参素、桂枝等操作方法：将上药煎水泡脚，并进行相应的穴位按摩,59,其他中医治疗,音乐疗法中医养生保健健康教育,运动疗法中医食疗中医心理治疗情志疗法,分层次，分阶段，有主有副，扶正与祛邪相结合，有的放矢地进行治疗,60,总结,疫毒、湿热之邪是本病发病的关健辨证与辨病相结合，不拘泥一型一证清热利湿存在的矛盾和解决途径清热解毒为治疗基本原则，辨证当分虚、实顺应肝脏的特点，合理用药,61,西医治疗,慢性乙型肝炎治疗主要包括：抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗其中抗病毒治疗是关键，只要有适应征，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,62,一般对症支持治疗,适当休息：症状明显及有黄疸者应卧床休息。恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳合理饮食：予清淡易消化食物，适当补充维生素，蛋白质摄入争取达到每日1-1.5g/kg，热量不足者应静脉补充葡萄糖，绝对禁酒心理调节：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有而心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗,63,保肝降酶,百赛诺片（双环醇）甘草酸二铵胶囊、甘草酸二铵注射液复方甘草酸苷片、复方甘草酸苷注射液复方氨基酸（15AA）注射液（肝安针）还原型谷胱甘肽针注射用门冬氨酸鸟氨酸（瑞苷注射液）,64,保肝退黄,胆维他片熊去氧胆酸片熊去氧胆酸胶囊（优思弗）思美泰（腺苷蛋氨酸）,65,抗病毒治疗,干扰素：短效干扰素(如赛若金等），长效干扰素（如派罗欣、佩乐能等）核苷类似物：如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦等中成药：目前研究较多的有苦参素,66,抗病毒治疗的适应证,一般适应证包括：HBeAg阳性者，HBVDNA105拷贝/ml(相当于2000IU/mL);HBeAg阴性者，HBVDNA104拷贝/ml(相当于2000IU/mL)ALT2ULN;如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血清总胆红素应40岁)，应密切随访，最好进行肝活检;如果肝组织学显示KnodellHAI4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗,68,抗病毒治疗的适应证,在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标,69,ALT2ULNHBVDNA1105拷贝/ml,ALT2ULNHBVDNA1104拷贝/ml,ALT2ULN,观察，ALT升高或肝组织学检查有中重度炎症者可考虑治疗,普通IFN或PegIFN-2a，或拉米夫定，或阿德福韦酯，或替比夫定，或恩替卡韦,失代偿期肝病、肝移植、免疫抑制患者,拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者，可用其他已批准的核苷(酸)类似物,慢性乙型肝炎,代偿期肝病,HBeAg阳性,HBeAg阴性,普通IFN或PegIFN-2a，或拉米夫定，或阿德福韦酯，或替比夫定，或恩替卡韦,抗病毒治疗的药物选择和流程,70,调节免疫,胸腺肽：日达仙、胸腺肽胶囊转移因子白介素2（IL-2）,71,预防,控制传染源患者的隔离：注重实效，尊重人权献血和从事饮食、托幼工作等的限制,72,预防,切断传播途径重点在切断血液和体液途径献血员筛选：HBsAg和抗-HCV消毒：煮沸、过氧乙酸、戊二醛、环氧乙烷、肥皂和流动水洗手,73,预防,保护易感人群主动免疫乙肝疫苗（HBsAg阳性母亲所生婴儿、HBVM(-)被动免疫高滴度抗-HBV（HBIG）,74,结语,西医对慢性病毒性乙型肝炎的治疗主要强调抗病毒治疗减少肝脏炎症，促进肝细胞的恢复与再生减少和防止肝纤维化防恶化、预防肿瘤,75,结语,随着现代医学对慢性病毒性乙型肝炎的研究不断深入，抗病毒药物层出不穷，给患者带来福音，但应用抗病毒药物引起的诸多问题，例如如何预防病毒变异、如何把握停药的适应症、如何预防停药后复发等，仍困扰着广大的临床医生。,76,结语