基础护理学期末考试重点整理

第2章 医院环境医院：运用医学科学和技术，对患者、特定人群或健康人群提供医疗、预防、保健和康复等服务的场所，配备一定数量的病床、医务人员和必要设备，通过医务人员的集体协作，已达到保障人民健康的目的。医疗是医院的主要功能和中心任务。通讯设备：设有自动传呼系统、电话、对讲机。一切抢救物品做到“五定”：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌我、定期检查维修。（急救物品完好率达100%）配合抢救：吸痰吸氧建立静脉通路做好抢救记录：记录要及时、准确，字迹清晰因抢救急危患者未能及时记录时，应在抢救结束后6h内如实补记，并标注抢救结束时间及记录时间医院环境特点：服务专业性安全舒适性（首先应满足患者的安全需要和生理需要）管理统一性（“一切以患者为中心”的思想指导下，根据具体情况定院规，统一管理，保护患者及工作人员的安全，提高工作效率和质量）病室湿度：指相对湿度，即在单位体积的空气中，一定温度下，所含水蒸气的量与其达到饱和时含量的百分比。医院物理环境的调控：空间（病床之间距离不得少于1m）温度2224（室温过高，神经系统受到抑制，干扰消化和呼吸功能，不利于体热散发；室温过低，冷的刺激使人畏缩，缺乏活力，肌肉紧张而产生不安，使患者受凉）空气调节器 电扇 暖气 火炉火墙湿度50%60%（湿度过高，蒸发作用减弱 抑制出汗 患者潮闷、胸闷、尿液排出量增加 加重肾脏负担；湿度过低，空气干燥 人体大量蒸发十分 口干舌燥 咽痛 烦渴 对呼吸道疾患或气管切开患者尤为不利）通风30min（降低室内污染，防止呼吸道疾病传播）噪声3540dB（“四轻”：说话轻、走路轻、操作轻、关门轻）光线装饰第3章 入院和出院的护理实施卫生处置：1.急危重症患者和即将分娩、体质虚弱者可酌情免浴。2.传染病患者或疑似传染病者，其物品应消毒后带回。护送患者入病区：对能步行的患者可扶助步行、不能步行或病情危重者可以用轮椅或平车护送。根据患者病情安置合适卧位以免患者不适，应保证患者安全，护送途中注意保暖，不能停止必要的治疗。建立患者住院病例，填写有关护理表格。（1.床位卡床号2.核对腕带3.再次核对）蓝色钢笔 逐页填写住院病历眉栏及各种表格红色钢笔 入院时间纵行填写在当日体温单相应时间的4060横线之间记录首次提问、脉搏、呼吸、血压、体重及身高填写入院登记本、诊断卡（一览表卡）、床头（尾）卡住院档案 - 顺序顺序：1.体温单（倒排）2.医嘱单（倒排）3.入院病历及入院记录4.病史及体格检查5.病程记录（手术、分娩记录单）6.会诊记录7.各种检验和检查报告8.护理记录单9.长期医嘱执行单10.住院病历首页11.门诊或急诊病历介绍与指导：病室环境、规章制度、床单位、设备的使用方法、常规标本的留取方法时间注意事项执行入院医嘱：遵医嘱执行治疗和护理措施；准备营养膳食；“分级护理”急诊患者入病区后的护理：通知医生备好急救物品和药品安置患者（危重病室或抢救室）配合抢救入院护理评估分级护理：根据患者病情的轻重缓急和患者自理能力的不同，给予不同级别的护理措施。特级护理、一级护理、二级护理、三级护理特级护理1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救2. 重症监护3. 各种复杂或大手术4. 严重创伤或大面积烧伤5. 使用婆娘个呼吸机辅助呼吸一级护理病情趋向稳定 每小时巡视患者观察病情变化平车运送法注意事项：搬运动作轻稳协调一致，确保患者安全舒适操作中遵循节力原则推车途中注意（患者头部卧于平车大轮端 车速是以 站在头侧观察 上下坡头部位于高侧 不可车撞门）第4章 预防与控制医院感染世界卫生组织WHO提出有效控制医院感染的关键是：清洁、消毒、灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗生素、消毒与灭菌效果监测医院感染：医院内获得性感染、医院内感染。广义上，任何人在医院活动期间由于遭受病原体侵袭而引起的的诊断明确的感染或疾病。感染定义：住院患者 在医院内 获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得在出院后的感染；不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院感染分类：（病原体的来源）（1）内源性感染（自身感染）：自身固有病原体侵袭（2）外源性感染（交叉感染）：非自身固有病原体侵袭发生原因：1.个体抵抗力下降、免疫功能受损2. 侵入性诊疗机会增加3. 抗菌药物使用不合理4. 医院卫生设施不完善5. 医院管理机制不健全发生条件：1.感染源（之病原微生物自然生存、繁殖并排出的宿主或场所）人：已感染病原携带者隐性感染者环境贮源：特殊环境 设备、器械动物感染源：鼠疫、流行性出血热2.传播途径（指病原微生物从感染源传播到易感宿主的途径）接触传播（直接接触传播：直接传递-患患医患医医 间接接触传播：经媒介传递-医务人员的手）空气传播飞沫传播 3.易感宿主清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。消毒：指用物理或化学的方法清除或杀灭传播媒介上除芽胞以外的所有病原微生物的过程。灭菌：指用物理或化学的方法清除或杀灭传播媒介上一切微生物的处理。无菌技术：指在执行医疗护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的操作。无菌技术基本概念：1.无菌区：经过灭菌处理且未被污染的区域2. 非无菌区：未经灭菌或经过灭菌又被污染的区域3. 无菌物品：灭菌后保持无菌状态的物品4. 非无菌物品：未经灭菌或经过灭菌又被污染的物品无菌操作原则：1. 环境清洁、宽敞 环境清洁、宽敞、定期消毒；操作台清洁、干燥、平坦、放置合理；30min停止清扫、减少邹松、防止尘埃飞扬。2. 工作人员仪表符合要求 着装整洁、修剪指甲、吸收、戴口罩；无菌衣、带无菌手套。3. 物品管理有序 无菌物和非无菌物分别放置；注明物品名称、灭菌日期；用前有效期一般为7d，一次性有效期为1个月。4. 操作中的无菌观念 身体与无菌区保持距离；面向无菌区；使用无菌持物钳，手臂保持在腰部水平以上，不跨越无菌区，不接触无菌物；无菌物一经取出不可放回无菌容器；不可面向无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；疑似污染或已被污染立即更换并重新灭菌。无菌容器（24h）无菌包（24h）无菌溶液（24h）棉签（24h）无菌盘（4h）隔离：采用各种方法技术，防止病原体从患者及携带者给他人的措施。目的是 切断感染连，将传染源、高度易感人群安置在指定的地点，暂时避免与周围人群接触。隔离技术基本概念：1.清洁区 指进行呼吸道传染病诊治的病区中不易受到患者血液、体液和病原微生物等物质污染及传染病患不应进入的区域。2.潜在污染区 位于清洁区与污染区之间。3.污染区 传染病患者和疑似传染病患者接受诊疗的区域。标准预防：指基于患者的血液、体液、分泌物、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的渊泽，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。隔离种类及措施：1.基于传染源特点切断疾病传播途径的隔离2.基于保护易感人群的隔离穿隔离衣的目的：保护医护人员和患者，防止病原微生物播散，避免交叉感染。第五章 舒适与安全的护理舒适：指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。不舒适：指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。影响舒适的因素（身体）：1.个人卫生2.姿势活体位不当3.疾病影响4.保护具或矫形器械使用不当卧位：指患者休息、配合检查及医疗护理需要时所采取的卧床姿势。主动卧位：指患者身体活动自如，可根据自己意愿和习惯采取最舒适随意的卧位，可随意改变卧位姿势。被动卧位：指患者自身没有变换卧位的能力，躺卧于被他人安置的卧位。被迫卧位：指患者意识存在，有变换卧位的能力，但为减轻疾病所致痛苦或因治疗所需而被迫采取的卧位。舒适卧位的基本要求：1.卧床姿势（符合人体力学）2.体位变换（2h）3.身体活动（每天）4.受压部位（皮肤护理、预防压疮）5.保护隐私常用的各种卧位：仰卧位：平卧位，自然的休息姿势。名称姿势适用范围去枕仰卧位去枕侧卧，头偏一侧，双臂放身体两侧，腿放平，枕头横放与床头昏迷或全麻未醒准管内麻醉或脊髓腔穿刺后-预防颅压降低引起头疼中凹仰卧位头胸部抬高10-20，下肢抬高20-30休克患者-气道畅通，改善缺氧，静脉血回流屈膝仰卧位仰卧，双臂放身体两侧，双膝屈起稍向外分开（保暖，保护隐私）腹部检查女性患者导尿侧卧位侧卧，臀部后羿，双臂屈肘，一手胸前一手枕侧，下腿稍直上腿弯曲灌肠、肛门检查配合胃镜、肠镜臀部肌内注射半坐卧位1. 摇床法：仰卧 30-50 摇高膝下支架2. 靠背架法心肺疾患所起呼吸困难腹腔、盆腔手术后有炎症腹部手术端坐位坐床上，身体稍前倾急性肺水肿，新报业，心力衰竭，支气管哮喘发作俯卧位俯卧，双臂屈肘放于头两侧，两腿伸直，胸、髋、踝各放一软枕腰背部手术或检查脊椎手术后或腰背臀有伤口头低足高位仰卧，头偏一侧，枕头横立床头，床尾垫高15-30cm肺部分泌物引流十二指肠引流妊娠时胎膜早破头高足低位仰卧，床头垫高15-30cm颈椎骨折减轻颅内压开颅手术后膝胸卧位跪卧，两小腿平放床上稍分开，腹部悬空，臀部抬起，头转一侧肛门直肠乙状结肠镜检查及治疗矫正胎位不正或子宫后倾促产后子宫复原截石位仰卧检查台，两腿分开回音、肛门部位检查、治疗或手术产妇分娩更换卧位方法：协助患者移向床头（目的是 协助滑向床尾不能自主移送的患者，使之恢复正常且舒适的体位；满足患者身心及治疗和护理需要）疼痛：伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。疼痛的原因：温度刺激（过高或过低）化学刺激（强酸强碱）物理损伤病理改变心理因素疼痛护理评估：发生时间、部位、性质、成都、伴随症状；患者自身控制疼痛的方式评估方法：1.询问病史2.观察与体格检查3.疼痛程度评估工具（数字评分文字描述评定法视觉模拟评分法面部表情测量图）按WHO的疼痛分级标准分4级0级：无痛1级：平卧无痛，翻身咳嗽有轻度疼痛可以忍受2级：静卧疼痛，翻身咳嗽加剧，不能忍受，睡眠受干扰3级：静卧疼痛剧烈，保护能忍受，睡眠受干扰Prince-Henry评分法（适用于胸腹大手术后或气管切开插管不能说话分5级）0级：咳嗽无疼痛1级：咳嗽有疼痛2级：安静无疼痛，深呼吸有疼痛3级：静息有轻微疼痛，可以忍受4级：静息有剧烈疼痛，难以忍受疼痛护理措施：1. 减少或消除引起疼痛的原因2. 缓解或解除疼痛（药物止痛 物理止痛 经皮神经电刺激疗法 针灸止痛）第一阶段（轻度疼痛）非甾类抗炎药第二阶段（中毒疼痛）弱阿片类 非甾类抗炎药第三阶段（中毒疼痛）阿片类 非甾类抗炎药原则：诊断未明确前不随意使用，以免遮盖症状，延误病情对慢性疼痛患者掌握疼痛发作规律，在疼痛前给药，给药20-30min后评估记录药物效果和副作用及时停药心理护理：1.减轻心理压力2.分散注意力 促进舒适健康教育：1.准确描述2.客观叙述3.用药指导4.效果评价指导骨骼肌肉状态0级 完全瘫痪、肌力完全丧失1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体活动2级 肢体可移动位置但不能抬起3级 肢体能抬离但不能对抗阻力4级 能做对抗阻力的运动，肌力减弱5级 肌力正常机体活动能力0级 完全能独立，可自由活动1级 需要使用设备和器械2级 需要他人帮助监护教育3级 需要帮助，也需要设备和器械4级 完全不能独立，不能参加活动维持关节的活动性关节活动范围：指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示。第6章 清洁护理特殊口腔护理：适用于生活完全不能自理的患者，每日2-3次。目的：保持口腔清洁湿润，预防口腔感染等并发症的发生；清除口腔异味，防止牙垢、口臭，增进患者食欲，保持口腔正常功能；观察口腔黏膜、牙龈、舌苔等变化及特殊口腔气味，为病情观察提供信息协助临床诊断。体位：仰卧或侧卧操作前准备1.评估患者并解释2.患者准备3.用物准备治疗盘内（口腔治疗包、治疗巾、手电筒、棉签、液状石蜡、一次性手套、温开水、吸水管）治疗盘外（口腔外用药-锡类散 西瓜霜 冰硼散 新霉素 金霉素甘油 制霉菌素甘油、常用漱口溶液、速干手消毒剂）常用漱口溶液1. 生理盐水（溃疡、杀菌、消肿）-中性2. 0.1%醋酸溶液（铜绿假细胞菌感染）-偏碱性3. 1%-3%过氧化氢溶液（溃疡）-偏酸性4. 1%-4%碳酸氢钠溶液（真菌）-偏酸性5. 0.08%甲硝唑溶液（厌氧菌感染）-偏酸性床上梳发：使用于生活不能自理的患者，护士根据患者病情、意识状态、个人选择选择梳发时间。1. 短发：从上往下，由发根梳至发梢2. 长发：30%乙醇湿润后小心梳理3. 将脱落的头发、碎屑包于纸中床上洗发的目的：去除无垢、头皮屑及脱落的头发，使患者清洁、舒适、美观；增进头皮血液循环；防止头虱，预防感染。洗头发注意事项（三防一观察）40-45：注意节力原则，尽量靠近床边，保持良好姿势，避免疲劳。调解适宜的室温和水温，及时擦干，防止受凉。防止指甲抓伤头皮，防止水或洗发液流入眼及耳内。观察患者面色、脉搏、呼吸等异常时停止操作。皮肤：分表皮、真皮、皮下组织层，是人体最大的器官。是保护人体免受微生物等有害物质入侵的天然屏障，具有调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。皮肤护理评估：1.自理能力评估2.卫生知识评估皮肤的清洁护理：1.淋浴和盆浴2.床上擦浴（适用于病情较重、长期卧床、活动受限、生活不能自理等无法狗沐浴的患者）压疮：压力性溃疡，由于身体局部组织长期受压，引起血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致局部软组织溃烂和坏死。压疮发生的原