医改--葛延风：现在医改中的很多观点值得商榷

葛延峰，医疗改革：当前医疗改革中许多值得商榷的观点这篇文章来自C。今天我们的论坛主要是关于服务创新。我想借此机会谈一谈与此稍远的一些事情，主要是关于改革的。医疗卫生体制改革涉及许多问题。今天，我想简单谈一谈公立医院改革和大家都关心的社会医疗服务问题。众所周知，自2009年3月我们启动这一轮卫生改革以来，我们在几个关键领域取得了巨大进展。公共卫生，基本服务体系建设，基本药物，特别是医疗保险，三大医疗保险。当时提到的五项任务之一是一个试点项目，即公立医院。公立医院经过这么多年，不能说没有进步，但公立医院的整体改革却落后于其他领域。一个是，并非所有的试点项目都已经启动。我们在全国只有17个试点城市，加上一些省份已经选择了一些省级试点项目。大多数地区的大多数医院没有启动任何真正的或全面的改革。此外，已经进行改革的领域的一个特点是，它们是地方主导的，改革的方式和优先事项差别很大。例如，一些地方是以产权改革为基础的，而另一些地方则更关心如何提高服务质量和改革服务模式。还有一些地方，如管理和行政分离，因地而异。因此，总的来说，由于公立医院改革涉及的内容非常复杂，一些现实的体制和机制问题并没有完全扭转。因此，许多矛盾和问题仍然突出。举例来说，本港大部分公立医院仍须以经济利益为首要目标，而整体来说，医患关系仍然十分紧张。此外，在下一步如何改革公立医院的问题上，包括理论界和学术界在内的社会各界也存在很大分歧。到目前为止，在许多具体问题上还没有统一的共识。那么，现在回头来看，我们要考虑一个问题，就是公立医院各种矛盾和问题的主要原因是什么？事实上，社会各界对这个问题都有不同的看法，也有非常普遍的看法。例如，“以药补医”被认为是影响公立医院发展的核心问题。“以药补药”的问题不大，确实很大。一些学者认为“以药补医”是医院在公立医院税权上对政府的让步。那么通过“以药补药”医院真的可以很边境利润。在这种情况下，我们的服务系统更倾向于高价药品。正因为它的巨大影响，许多人认为“以药补药”是核心问题。如果实现了“以药补医”，公立医院的改革就能取得突破。我个人认为这个观点值得我们进一步分析。首先，“以药补医”存在于20世纪50年代和60年代，70年代和80年代。为什么当时没有问题？现在有一个问题。核心问题是当时的毒品收入。医院的收入与医生的收入无关。相反，在现有框架下，你已经解决了给医生补充药物的问题。如果医院没有其他资金来源，它将“以手术补充医生”和“以检查补充医生”。肯定有其他方法。我认为它有很大的影响，但它不是核心问题。付款方式等其他问题，也就是到目前为止，医院还是按项目付款，没问题。在改革的早期，包括20世纪70年代和80年代，我们的传统是按项目付费，没有问题。然而，如果现有的投资和框架保持不变，即使基于项目的支付没有实施，也可能存在其他情况。例如，病人的预约是医院效益最大化的唯一途径。当然，还有其他原因需要我们仔细分析。影响公立医院的核心问题是什么？我个人的看法是，过去很长一段时间，在公立医院的发展中，我们只是简单地应用了经济领域和企业改革的做法。也就是说，政府的投资不足以让医院赚钱。赚钱后，医院可以自由控制，赚到的钱与医务人员的收入挂钩。其直接结果是医务人员的利益和普通人的利益是对立的。如果医务人员的利益最大化，医院的利益最大化，医生的利益最大化，在现有的模式下，方法其实很简单，就是老百姓多生病，多吃药，多检查，多手术，多病人，多吃药然而，医院受益最大，老百姓的利益受损。另一方面，在现有的框架下，如果老百姓的利益得到最大化，老百姓就不能吃不该吃的药，老百姓就可以尽量少生病，不生病，不吃不该吃的药，不做不该做的检查。在目前的融资框架下，医务人员的权益无法得到保障。这就是问题所在。说到这里，关于下一步的改革，核心问题是要明确公立医院的基本属性以及政府和医院各自的权利、义务和责任。我认为公立医院需要我们注意两点。一方面，他们是政府公共职能服务的承担者，另一方面，他们是医务人员的结合体。医务人员也需要有尊严地生活。仅仅强调任何一方都有问题，如果仅仅强调他们是政府公共职能服务的承担者，你们的医院肯定无法正常运转。如果你想为系统服务，你就不能健康发展。另一方面，如果只强调医务人员的利益而忽视他的基本智力，他就会走向另一端，因此这两种属性都是必需的。为了确保这些，必须明确界定公立医院的权利、义务和责任以及政府的权利、义务和责任。公立医院的权利、义务和责任是什么，政府的权利、义务和责任是什么？就政府而言，它至少有监督责任确保对医院的投资及其正常运作。当医院得到政府的必要支持时，你就有责任履行你的义务，拯救死者，医治伤员，并提供公共福利机构。因此，核心是政府与医院关系的定位，或者更本质的说，是如何落实政府的责任。就具体改革而言，下一步要解决的核心问题是扭转过去单纯应用经济领域和企业改革实践所造成的利益和目标冲突，将医务人员的利益与普通百姓的利益统一起来。一个好的系统的核心是什么？根据医疗保健的结果，我们过去挣得更多。现在，当然，许多人意识到挣得更多会导致医患关系紧张，并导致成本过快增长。因此，赚更多不是一个好方法。目前，许多人提出多劳多得，但事实上，在医疗卫生系统中，多劳多得并不是一个好系统。为了解决人们的健康问题，我将付给你相当高的工资，以保证医务人员过上相当高的生活。应该是这个方向。建立符合医务人员劳动特点的工资制度。医学知识的复杂性使得简单的定价变得困难。还有一些医生拥有高人力资本、高技术含量和巨大的责任压力，不能从低水平定价。因此，考虑到这些基本原则，并从国际经验来看，大多数大城市为医务人员提供相当高的工资，但医务人员的工资不能与处方和清单挂钩。这是一个核心问题。也就是说，有必要采用与企业完全不同的薪酬制度安排。那么，要想向转制迈出一步，就必须建立稳定的筹资机制，也就是说，必须保证医疗服务体系的正常运行，也就是说，通过稳定的筹资，包括政府投资，包括医疗保险的支付，包括个人意外事故的分担，来保证医院员工工资的正常支付和其余的正常运行，这是核心问题。当然，我们还需要同时推进其他领域的一些改革，如上述“以药补药”和支付方式等问题，都需要同时进行改革。虽然这不是核心问题，但影响很大，需要同时推进改革。问题的第二个方面涉及社会医疗服务。社会医疗服务最近也很热门，并且有很多争论。首先，从国家层面来说，它一直支持soci事实上，我国社会医疗服务的整体规模已经比较大。在全国20，000多家医院中，有10，000多家私立医院。大多数私立医院的规模仍然相对较小，但数量已经相当大。因此，总的来说，未来不存在鼓励或抑制的问题，更关键的问题是如何更好地促进社会医疗服务并以更健康的方式发展它们。没有政府的鼓励或不鼓励，就国家政策而言，这是非常令人鼓舞的。如何更好地促进社会医疗服务？事实上，社会各界对许多问题仍有争议，尚未达成统一的共识。首先，第一个问题是，为什么要鼓励社会经营医疗服务，目标是什么？对这个问题有不同的解释。有人说，鼓励社会医疗服务弥补政府能力的不足，满足多样化的需求。就我个人而言，我认为这种理解没有错。这种观点是正确的。还有一种观点认为，通过社会医疗服务促进公立医院的改革。我怀疑这种判断，尤其是这种想法。我认为在社会上办医疗机构是不可能推动公立医院改革的。为什么？因为公立医院改革没有建立有效的筹资制度或有效的激励和约束机制。正是体制问题导致了公立医院出现这样那样的问题。如果这些问题在这个时候不能解决，我认为你不可能依靠社会医疗服务来推动公立医院的改革。当然，如果通过社会医疗管理引入一些新的管理方法，促进公立医院更好的管理，并借鉴一些好的经验，这是可行的。然而，在其他制度不变或改革不能顺利推进的情况下，我认为让社会医疗机构推动公立医院改革是一个非常困难的想法。现在比较流行的第三种观点，尤其是在一些地方，认为鼓励社会医疗服务是一个新的经济增长点。我认为这种想法是有争议的，如果它是基于这个目标，并旨在形成新的经济增长。如果以此为目标，大量的强制资本进入医疗领域，可能会出现许多问题，产生新的矛盾。当然，其他公立医院和社会医院有什么关系？我们已经说了很多，公立医院和社会医院不能形成同样的关系。事实上，在国际上，有两种社会经营的医院，一种是不以盈利为目的的非营利组织。然而，非营利组织在各种国家政策上与公立医院没有太大区别。在德国等一些国家，许多社会运营的非营利性医院几乎与政府对它们和公立医院的支持没有什么不同。他们可以形成平等竞争。然而，营利性组织、营利性组织和公立医院不可能形成平等的竞争关系。因为它的目标和方向，包括税收制度，在许多基本制度中是不同的。因此，营利机构和公立医院很难平等竞争。合理的关系是错位管理的关系。当然，还有许多其他问题需要讨论。我不会谈论他们。我将谈两个问题。一是如何更好地促进非营利组织的发展。目前，许多政府文件表明，我们应该大力支持社会医疗服务，但我们应该优先考虑非营利支持。那么，从国际经验来看，为了非营利组织的健康发展，政府应该给予非营利组织强有力的支持，包括土地，包括税收等方面的支持。此外，由于你注册为非营利组织，并享有政府的各种支持，你必须接受政府的必要约束。这一约束的两个核心点是，盈余不能自由分配，其次，资产不能自由处置。在这方面，我们的有关部门也在制订相关政策，总的方向很明确。然而，现在我们在一些地方建立了非营利组织，我认为这个目标有问题。一些人经营非营利组织，至少在一些地方包括一些地方变成什么样的非营利组织？成为一个股份制非营利组织，因为股权的核心是取得剩余的权利和处置资产的权利。严格来说，处置资产的权利和分配盈余的权利正是非营利组织想要控制的。这两项权利自然不相容，在世界上没有先例。这是一个有待回答的问题。第二，公私合作问题。今后，我们将促进公共部门和私营机构之间的合作。这是一个大方向，可以有许多合作方式。但是，现在有些地方开始实行混合所有制改革，我个人认为这也是一个值得研究和探讨的问题。混合所有制是三中全会提出的概念。它主要针对企业和有竞争力的企业。那么企业搞混合所有制就没有问题，但是企业搞医疗卫生领域，包括其他公共领域的混合所有制就有问题，因为在公共服务领域，包括医疗卫生领域，政府的目标是实现社会公益目标。至于私人资本，他追求的是利润目标，一个是追求公共福利，另一个是追求利润。这两样东西，就像一辆马车，一辆往东，另一辆往西拉斯，自然有矛盾。此外，在组织和管理混合所有制方面存在一系列法律障碍或困难。例如，对于这种组织，无论是公法人还是私法人，无论是营利组织还是非营利组织，你对他采取什么样的税收制度，一系列的问题都无法解决。而从实际操作过程来看，一旦所有公私混合所有制都实现了，最终的结果，更有可能是大概率的结果，就是盈利目标影响了非盈利目标。你必须拉我去实现社会公益目标，这与我最初的想法不同，他不会跟着你。最后，我想强调一点。关于社会医疗服务，除了完善相关国家政策之外，我们的社会医疗服务提供者参与社会医疗服务领域并实践其技能也非常重要。首先，我们应该清楚地了解追求什么和为了利润追求什么。没关系。这是可以理解的，但我们应该保持道德底线。首先，我们需要有一个明确的方向。第二，无论是盈利还是非盈利，医疗服务领域都应该保持质量底线。我们不应该急于求成和立竿见影，也不应该一夜暴富。在一个良好的环境下，即使我们投资于医疗保健