第二节 肺与纵隔1.ppt

放射诊断学Diagnosticradiology,医学影像科,第二节呼吸系统的放射诊断,一、检查方法二、胸部正常影像表现三、呼吸系统病变的基本X线表现四呼吸系统常见疾病的影像诊断,肺与纵隔,一、检查方法X线检查最广泛CT检查最好MRI检查纵隔，大血管,肺部含有空气，具有良好的自然对比，大多数胸内病变，产生透光度增加或减低区，可直接显示病变的部位、范围、甚至性质，有利于X线检查。诊断效果较好，方法简单，因而应用最广。胸部X线检查为临床诊断不可缺少的检查方法，除用以诊断疾病外，还用于随访观察及普查等。,胸部疾病的X线表现主要是胸部大体病理解剖和病理改变的反映，不能直接显示组织学的改变。X线检查胸部疾病亦有一定的限度：肺部病变大小：小于3cm的孤立病灶；病变早期：大叶性肺炎的充血期；病变为其它正常组织遮盖，与周围肺野不能形成对比者，均不能显出异常阴影。对异常阴影X诊断可能有困难，尤其对病变的定性上单靠X线诊断甚至是不可能的，气管或支气管内的早期病变，则必须用特殊摄影检查才能显示。,一、X线检查方法,（一）普通检查：1、透视：1）胸部透视，方法简单、经济、方便、故广泛用于医疗预防工作中。医生和患者所接受的射线量远较摄片为高，不易发现细微病变和无永久记录是透视的缺点。,一、X线检查方法,（一）普通检查：1、透视：2）一般取立位，根据病情可用斜位或侧位透视，遇有病情严重的患者或手术后不能站立者，可采取半卧位或卧位透视。3）平静呼吸时先观察两侧胸廓是否对称，两侧肺野有无异常阴影，肺门的大小、结构、密度和位置是否正常。肋膈角是否锐利，膈肌的形态、位置及运动情况；膈下有无游离气体及液平面；纵隔的轮廓及位置有无改变；心脏大血管有无异常等。也可让患者作深呼吸，使肺内结构处于动态，便于发现病变。,一、X线检查方法,（一）普通检查：1、透视：4）在深呼吸时要注意两肺野各部之透光度，了解肺部有无通气障碍，膈的动度及病变形态改变等。透视时应转动患者，利用不同的位置观察病变的部位、形态、范围、分布情况和周围组织的关系。女性患者透视时，请患者自己用手将乳房托起，以免与肺野内病变重叠发生误会。,一、X线检查方法,（一）普通检查：2、摄片：常用体位1）后前位：一般胸部照片多采取后前立位，前胸壁靠片匣，X线自背后射入。应摆正体位，并包括全部肺野、胸廓、肋膈角。应在深吸气后停止呼吸时曝光。此位置可使膈肌下降，两肺野清晰。如病情不允许站立者，可采取坐位，半坐位或仰卧位摄片。透过气管能看清1-4胸椎。,一、X线检查方法,（一）普通检查：2、摄片：常用体位2）侧位：患侧胸壁靠片匣。此位置可进一步观察纵隔及肺内病变的解剖位置，范围及形态，并能发现更多的X线征象以助诊断。,一、X线检查方法,（一）普通检查：2、摄片：常用体位3）前弓位：患者取立位，后仰肩背部靠片匣，腹部前突，X线自前方射入。用于显示肺尖部及与锁骨、肋骨重迭的病变，右肺中叶不张或叶间胸膜腔积液等。,一、X线检查方法,（一）普通检查：2、摄片：常用体位4）侧卧位水平方向前后位：侧卧，病侧在下方，X线呈水平方向投照。一般很少使用，可用于检查胸膜腔内少量积液，肺下性积液等。还可根据液面长度确定空洞或空腔的范围。,一、X线检查方法,（二）特殊检查：1、体层摄影：1）断层摄影曾广泛用于胸部疾病的诊断，可使某一选定层面清晰显示，而使非选定层面模糊不清，为疾病诊断和鉴别诊断提供重要根据。现已被CT检查所替代。,一、X线检查方法,（二）特殊检查：1、体层摄影2）断层摄影的应用:确定有无空洞及其位置、形态、大小、数目、壁的厚薄、空洞引流及愈合情况等，对空洞的定性(如结核、脓肿及肿瘤性空洞)有一定的价值。较准确地显示肺内肿块的轮廓、内部结构和与邻近组织的关系，有助于球形病灶诊断和鉴别诊断。,一、X线检查方法,（二）特殊检查：1、体层摄影2）断层摄影的应用:显示气管、支气管、肺叶支气管及肺段支气管有无狭窄、扩张、受压、中断及缺损，有无管壁增厚及不规则，腔内有无肿块等情况。显示肺门及纵隔的肿块，及其与大血管的关系。,一、X线检查方法,（二）特殊检查：2、高电压摄影1）又称高千伏摄影，通常用120KV以上的电压摄影。2）多用于中心型肺癌、纵隔病变以及尘肺等。,一、X线检查方法,（三）造影检查：常用支气管造影1、适应证：1）原因不明的咯血或临床拟诊支气管扩张而平片无阳性发现或只有轻微改变；2）临床怀疑肺癌，但平片表现正常或平片拟诊肺癌，虽经断层摄影仍不能明确诊断者；3）肺不张，可了解支气管阻塞的原因，明确炎性或癌性不张；4）慢性肺化脓症及慢性肺结核需明确有无合并支气管扩张者；5）支气管先天性异常。,一、X线检查方法,（三）造影检查：常用支气管造影2、禁忌证：1）高度衰弱、年龄过大、心、肺、肝功能不良者；2）肺或支气管急性感染及进展期侵润肺结核；3）近期（7-10d）有大咯血的患者。一般在咯血停止710d后方可考虑支气管造影。4）对碘过敏或甲状腺机能亢进。5）支气管哮喘。,一、X线检查方法,（三）造影检查：常用支气管造影3、造影剂：1）支气管造影一般用40%d碘化油，剂量一般为30ml，加入10g左右消毒干燥磺胺粉，调匀使用。2）对碘过敏或甲状腺机能亢进的患者可用硫酸钡胶浆或其它水溶性有机碘剂胶液。,一、X线检查方法,（三）造影检查：常用支气管造影4、操作步骤：1）用导管经鼻腔插入气管，导管顶端位于胸锁关节平面稍下方后，迅速通过导管注入10%奴弗卡因数毫升，然后边注入，边改变体位以麻醉各叶支气管，并令患者做深吸气及轻微咳嗽，以使麻醉药物均匀的分布在两侧的支气管内。2）透视下控制体位注入造影剂，使其充盈至56级支气管。待两侧支气管都充盈后，一般摄取后前位及左、右双斜位，造影满意后拨出导管，令患者尽量咳出造影剂。,二、CT检查,优点高密度分辨率断层成像，无遮挡肺与纵隔均可显示多种后处理软件,二、CT检查,1、CT平扫:肺组织具有良好天然对比，大部分病变平扫即可。(HRCT)肺与纵隔密度差别大，须分别观察肺窗与纵隔窗。2、CT增强：纵隔，大血管，肺内实质性病变。,三、MRI检查,缩短检查时间，克服心跳及呼吸伪影。（心电门控，呼吸门控）纵隔（高分辨率-占位）心脏，大血管（流空效应，无创，无需造影剂-MRA）,1、主动脉弓2、膈穹3、左心室4、肝脏5、肺动脉干6、右心房7、上腔静脉,正常肺与纵隔影像表现,正常肺与纵隔影像表现,正常胸部X线表现正常胸部CT表现正常胸部MRI表现,胸部正常X线表现,（一）胸廓：由软组织及骨骼构成1、软组织1）胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶：胸锁乳突肌是从两侧颈部向下方斜行，附着于胸骨柄和锁骨内端，遮盖肺尖内侧形成外缘清楚的密度均匀影。其下端与锁骨上缘的横行皮肤皱褶相连，后者表现为锁骨上缘25mm宽的薄层软组织影，系锁骨上皮肤及皮下组织的投影。,胸部正常X线表现,（一）胸廓：由软组织及骨骼构成1、软组织2）胸大肌：胸大肌发达者，在两胸中部外带显示扇形淡薄影，下界清楚，密度较浓，由内下向外上斜行，与腋前皱壁相连续，右侧常较明显，勿误为肺内病变。,胸部正常X线表现,（一）胸廓：由软组织及骨骼构成1、软组织3）女性乳房和乳头：乳房在两肺下野形成下缘清楚、上缘不清、且密度逐渐变淡的半圆形致密影，其下缘向外与腋部皮肤连续。随着乳房形状、大小、下垂与否而有变异。乳头有时在两肺下部大致相当于第五肋间处形成小结节状影，年龄较大的妇女多见，有时亦见于男性，勿误为肺内病变。,胸部正常X线表现,（一）胸廓：由软组织及骨骼构成2、骨骼1）肋骨：肋骨位于胸椎两侧，后段呈水平向外走行，前段自外上向内下倾斜形成肋弓，后段较前段厚故显影较前段致密。第110肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，软骨不显影故胸片上肋骨前端似游离状。2030岁第一对肋软骨首先钙化，随着年龄增长，其它肋骨也自下而上逐条钙化，表现为不规则的斑片、斑点状致密影，勿误认为肺内病变。,胸部正常X线表现,（一）胸廓：由软组织及骨骼构成2、骨骼1）肋骨：先天性变异：颈肋，自第七颈椎发出，表现为短小较直的小肋骨，可一侧或两侧。叉状肋，肋骨的前端呈叉状，有时叉枝之一粗大，另一短小，甚至仅在肋骨上见一突起，勿误为肺内病变。肋骨联合，这种变异往往发生在肋骨后端脊椎旁处，以第五、六肋骨间骨联合为最常见，有时会误认为胸内病变。,胸部正常X线表现,（一）胸廓：由软组织及骨骼构成2、骨骼2）肩胛骨：肩胛骨内缘如与肺外带重迭，可影响观察肺内病变，亦勿误认为局部胸膜增厚。青春期肩胛骨下角可出现两次骨化中心，勿误认为骨折。,胸部正常X线表现,（一）胸廓：由软组织及骨骼构成2、骨骼3）锁骨：锁骨内侧端与胸骨柄间形成胸锁关节，正位胸片上两侧胸锁关节距离中线应相等，否则为投照位置不正。锁骨内端下缘有时可见半圆形凹陷，为菱形韧带附着处，勿误为病变。,胸部正常X线表现,（一）胸廓：由软组织及骨骼构成2、骨骼4）胸骨与胸椎：在正位片上大部分与纵隔影重迭，只有胸骨柄的两侧上角和一部分胸椎横突可露于纵隔影之外，勿误为肿大的淋巴结，通过气管气柱影可较清楚地见到1-4胸椎。,胸部正常X线表现,3、胸膜：1）胸膜分为两层，紧贴胸壁内面、纵隔和横膈的一层为壁层；包绕于肺表面并在叶间裂反褶的为脏层，两层之间为潜在的胸膜腔，为负压，以保持肺膨胀状态。正常时胸膜腔内有少量液体，起润滑作用。正常胸膜极薄，一般不显影，仅在胸膜反折处或走行与X线方向平行时，才在X线片上显示为薄层状或线状致密影。,胸部正常X线表现,3、胸膜：2）正位胸片上常于两侧第一、二肋骨下缘见到的线状伴随影，自两侧肋膈角上与胸壁内缘并行的线状影，及右肺中部水平叶间裂形成的横形线条影。另外，侧位片还可见自后上向前下方斜行线条状的斜裂影。,胸部正常X线表现,（二）肺：1、肺野：1）肺野是含有空气的肺在胸片上所显示的透光影。2）为便于标明病变位置，人为地将一侧肺野纵行分为三等分，称为内、中、外带。3）又分别在第2、4肋骨前端下缘各画一水平线，将肺野分为上、中、下三野。,胸部正常X线表现,（二）肺：2、肺门1）肺门影(Hilarshadow)是肺动脉、静脉、支气管及淋巴组织等所显示的纵横交错，互相重迭的影像。肺动脉和肺静脉的大分支为其主要组成部分。后前位上，肺门位于两肺中野内带24前肋间处，左侧比右侧高12cm。2）右肺门分上下两部：上部由上肺静脉、上肺动脉及下肺动脉干后回归支组成，其外缘由上肺静脉的下后干形成；下部由右下肺动脉构成，其内侧有含气的中间段支气管衬托，轮廓清晰，正常成人宽度不超过15mm。上下部相交形成一较钝的夹角，称肺门角。,胸部正常X线表现,（二）肺：2、肺门3）左肺门主要由左肺动脉及上肺静脉的分支构成。上部为左肺动脉的浓密影，边缘光滑，呈半圆形，易被误认为肿块；下部由左下肺动脉及其分支构成。因左肺门血管解剖变异较大，且与心脏影相重叠，未能完全显示，所以不利于观察与测量。,胸部正常X线表现,（二）肺：3、肺纹理由肺动脉、静动脉、支气管、淋巴管及其周围的结缔组织、神经组织等组成，以肺血管为主。由两肺门向肺野呈放射状伸出的树枝状影。正常肺纹轮廓清楚，不断分支、由粗逐渐变细，达外带更细而终不可见，肺上野肺纹较下野显得略少。,胸部正常X线表现,（二）肺：4、肺叶、肺段、肺小叶1）肺叶：右肺有斜裂和水平裂，将其分为上、中、下三个肺叶。侧位观右肺斜裂一般自第四胸椎水平面向前下斜行，在前肋膈角稍后处达横膈前部。斜裂之后方为下叶。水平裂后端起自斜裂中部，向前达肺前缘。其上方为上叶，下方为中叶。正位观肺叶是互相重迭的，右肺中叶在前、下叶在后，两者完全重迭。左肺有斜裂，分为上、下两叶，正位互相重迭。,胸部正常X线表现,（二）肺：4、肺叶、肺段、肺小叶2）肺段：肺段肺叶由25个肺段组成，各有其单独的支气管，肺段间有肺段静脉及结缔组织隔开。从一段的实变可以看出肺段的形状为圆锥形或金字塔形。每一段的名称与相应的支气管一致。,肺叶与肺段,右肺上叶前，尖，后段中叶内侧，外侧段下叶内前后外基底段，背段,左肺前，尖后段舌段内前后外基底段，背段,右肺,左肺,胸部正常X线表现,（二）肺：4、肺叶、肺段、肺小叶3）肺小叶：每一肺段由许多小叶组成，肺小叶的直径约1cm，有一支小叶支气管及伴随的小叶动脉进入。小叶之间有疏松结缔组织间隔，称小叶间隔，其中有小叶静脉及淋巴管。每支小叶支气管分出35枝末梢细支气管，每支末梢细支气管所支配的范围称腺泡(呼吸小叶)，其直径约为6mm大小，为肺部病理改变的X线基本单位。末梢细支气管继续分出呼吸细支气管，以后再分为肺泡管、肺泡囊，最后为肺泡。,胸部正常X线表现,5、气管与支气管：（1）、气管、支气管在胸部平片上观察不满意，但在断层摄影和支气管造影时可清楚显示。（2）、气管由环状软骨开始，经颈部和上纵隔在正中面下行。长1113cm，宽1.52.0cm,进入胸腔以后，气管稍偏向右，在第五或第六胸椎水平分成两个主支气管。气管分叉部下壁形成隆突，分叉角度为5075o，吸气时角度略大。两侧主支气管与气管长轴的角度不同，右侧为2030o；左侧为3045o。,胸部正常X线表现,5、气管与支气管：(3)、右侧主支气管很象是气管的直接下伸部分，比左侧短，2.5cm。上叶的支气管自右主支气管的近端以接近水平方向向外上进入右上叶，然后分成三支：最上的称为尖支，向后的称为后支，向前的称为前支。其主支气管自上叶开口处继续下行成为中间段支气管。后者又分为中叶支和下叶支。中叶支分为外、内两支。在中叶支开口处的对面，为下叶背支的开口，再向下约1cm另有一支向下行，称为内基底支或心支。在内基底支开口下方1.5cm处，下叶支向前、外、后分为三个基底支。,胸部正常X线表现,5、气管与支气管：(4)、左主支气管位于肺动脉的下方，从气管分叉到左上支气管开口处约有5cm。左上叶支有两个分支；向上的一支又分为两支，一支向上向后称为尖后支；另一支向前称为前支。左上叶支向下的一个分支分布于中叶，后又分为上舌支和下舌支。左下叶支气管分支与右侧相似，但左侧内基底支与前基底支合并为一支。,胸部正常X线表现,（二）肺：6、肺实质与肺间质：肺组织由肺实质与肺间质组成。肺实质为肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡和肺泡壁，肺泡内含大量空气，X线表现为均匀一致的透光区。肺间质是支气管和血管周围、肺泡囊间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙。,胸部正常X线表现,（三）纵隔：1、纵隔位于两肺之间，上界胸廓入口，下界横膈，前界胸骨，后界胸椎。它包含心脏、大血管、气管、主支气管、食管、胸腺、淋巴组织、神经及脂肪等和组织。除气管及支气管可以分辩外，其余结构间无明显对比，只能观察其与肺部邻接的轮廓。,胸部正常X线表现,（三）纵隔：2、纵隔的分区：在判断纵隔肿块的来源和性质上有重要意义。纵隔的分区有几种,我们采用九分区法，即在侧位胸片上，将纵隔按纵的和横的方向划两条线，各分为三个部分共计分为九个区。,胸部正常X线表现,（三）纵隔：2、纵隔的分区：纵的方向分区：1）前纵隔：系胸骨后缘与气管、升主动脉和心脏前缘的间隙，为较透光的倒置狭长的三角形，其中主要有胸腺和前纵隔淋巴结。2）中纵隔：相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的范围。3）后纵隔：食管前缘以后内含食管，降主动脉，胸导管、静脉、交感神经及淋巴结等。,胸部正常X线表现,（三）纵隔：2、纵隔的分区：横的方向划分自胸骨柄、体交界入至第四胸椎体下缘划水平线，其上为上纵隔，该线以下至肺门下缘水平线之间为中纵隔，其下方至横膈之间为下纵隔。,胸部正常X线表现,（三）纵隔：3、纵隔的形态：正常纵隔的宽度受体位和呼吸的影响，卧位及呼气时，纵隔宽而短。立位及吸气时，纵隔窄而长，尤以小儿为显著。婴幼儿的胸腺可致纵隔向一侧或两侧增宽，呈弧形或帆形影。,胸部正常X线表现,（三）纵隔：4、纵隔改变：1）正常居中；2）纵隔移位：移向健侧：积液、气胸、肺气肿、巨大占位性病变；移向患侧：肺不张、胸膜粘连,胸部正常X线表现,