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北京市医师多点执业注册申请审核表姓 名： 医师 资 格 类 别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 已 注 册医疗机构： 填表时间： 年 月 日 北京市卫生局监制填 表 说 明1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请执业类别请选填临床、口腔或公共卫生。5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。7、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。医师姓名 性别 照片民族 年龄 学历 所学系、专业 身份证号码 健康状况 家庭住址及邮政编码 医师资格证书编码 发证机关 发证日期 医师执业证书编码 发证机关 发证日期 执业类别 执业范围 专业技术职务任职资格 发证机关 发证日期 最近一次医师定期考核时间、机构及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 已注册执业地点全称医师执业注册日期执业登记的卫生行政部门 拟增加执业地点全称 其他需要说明的情况医师本人意见 申请人签名： 年 月 日已注册执业地点的医疗机构意见： 印 章法定代表人（负责人）签名： 年 月 日 已注册执业地点的医疗机构意见： 印 章法定代表人（负责人）签名： 年 月 日 拟增加执业地点的医疗机构意见： 印 章法定代表人（负责人） 签名： 年 月 日
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