哮喘发病机制、诊断、分级及评估0328.ppt

哮喘发病机制、诊断、分级及评估,全球哮喘患病率：新西兰:11%欧洲:13.5%太平洋岛屿：65%中国:1%4%*终生发病率最高的慢性疾病之一,普遍规律：城市高于农村*儿童多于成人*中国估计有哮喘患者约3,000万#全球估计有哮喘患者3亿左右,支气管哮喘一个全球性的公共卫生问题,哮喘发病机制哮喘诊断及鉴别诊断哮喘分级及评估,主要内容,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,5,全球哮喘防治创议(GINA)将哮喘定义为“一种由多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病”。,嗜酸性细胞等炎症细胞导致哮喘气道炎症,哮喘是如何发生的？,7,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,哮喘发病机制,炎症是哮喘发病的核心,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘液栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘发病金字塔,炎症是哮喘发病的核心因素,成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变,研究入组了47例哮喘患者，其中32例为成人，平均年龄42.8岁，另15名为儿童，平均年龄为11.7岁。对患者进行肺功能和痰液中嗜酸性粒细胞计数等检测，以评估儿童与成人哮喘的气道炎症是否存在差异。,PapadopouliE,etal.RespirMed.2006;100(8):1442-50.,哮喘反复发作可导致气道结构改变,急性炎症发作,时间,气流受限的主要构成因素,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,轻度哮喘患者已存在气道重塑,BourdinA,etal.JAllergyClinImmunol.2007;119(6):1367-74,研究入组了50例严重哮喘患者，50例未经治疗的轻度哮喘患者和18名无哮喘者作为对照，对受试者进行支气管内活组织检查，测量基底膜厚度。,14,哮喘的气道炎症是一种“过敏性”慢性炎症，不是“感染性”炎症！,哮喘发病机制哮喘诊断及鉴别诊断哮喘分级及评估,主要内容,哮喘的临床特征,通常反复阵发性出现以下症状,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,支气管哮喘诊断标准,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且FEV1增加绝对值200ml；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.,症状体征：家族史症状特征体格检查,哮喘的诊断,辅助诊断：肺功能检查：通气功能、支气管舒张试验、支气管激发试验、PEF变异率血常规嗜酸性粒细胞血清特异性IgE过敏原检查FENO呼出气NO检测,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.,相关辅助诊断的临床意义,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,哮喘的鉴别诊断,21,与支气管哮喘在临床症状、气道炎症及结构变化、病理生理过程上相似。COPD患者常有长期吸烟或接触有害气体和颗粒史。患者多为中老年人。活动后气短是其常见症状。,1慢性阻塞性肺病（COPD）,2.支气管扩张,支气管扩张是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。本病多数为获得性，多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。,3.支气管炎,支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为特征。慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以1上，并能排除心、肺其他疾患而反复发作，部分病人可发展成阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。,4变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA),变应性支气管肺曲霉病(ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症。本病以儿童与青年人多发，患者常有哮喘或其他过敏性疾病史，临床最常见症状为喘息，急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶胨样痰栓，部分患者出现咳血。,5.变应性肉芽肿血管炎(CSS),变应性肉芽肿血管炎即Churg-strauss综合征（CSS)。主要累及中、小动脉的系统性血管炎的一种类型，较为罕见。它以哮喘、坏死性肉芽肿样血管炎、血管外肉芽肿、外周血嗜酸性粒细胞增多和多器官组织嗜酸性粒细胞浸润为特征。常见多器官受累包括肺、心脏、肝脏、脾、皮肤、周围神经、胃肠道和肾脏。,包括气道内或纵隔的肿瘤、创伤和感染等。其特征为吸气性呼吸困难呈进行性加重，无明显缓解期，支气管舒张剂治疗无效。查体可见“三凹征”或吸气性哮鸣。肺功能显示流量一容积曲线出现明显变化时具有诊断价值，根据形态的改变可判定不同的上气道阻塞。CT(最好三维成像)扫描、支气管镜检查可确定病变的部位、性质和程度。,6上气道阻塞性疾病,有器质性心脏病史而没有过敏病史和过敏性疾病家族史的夜喘患者应首先考虑本病。主要为老年患者的呼吸困难和喘息，予以强心、利尿、降低心脏前、后负荷甚至正压通气治疗可缓解。通过仔细询问病史、查体及心电图、超声心动图和心脏负荷试验等有助于本病与支气管哮喘的鉴别。,7.急性左心功能不全,儿童哮喘的鉴别诊断,哮喘发病机制哮喘诊断及鉴别诊断哮喘分级及评估,主要内容,哮喘的分期,是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。,判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。临床缓解：临床表现(症状体征)呼吸生理学指标(肺功能),中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.,哮喘的分级,哮喘的分级,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.,病情严重程度的分级,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006,2006GINA控制水平的分级,哮喘急性发作时严重程度的分级,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185.,GINA2011:哮喘分级,应在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级：控制、部分控制、未控制这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于取得更好的哮喘控制病情严重程度的分级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断在临床研究中更有其应用价值“严重程度”应同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应