电子病历的基本架构和数据标准

电子病历基本架构和数据标准附录1电子病历基本内容架构图征求意见稿卫生部信息工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会2009年7月内容第一章电子病历的基本内容架构3第一节图例3第二节电子病历基本内容架构概述图4第三节病历摘要5第四节门(急)诊、治疗和处置记录5第五节门(急)诊护理记录6第六节检查记录7第七节知情信息8第八节住院记录8第9节住院课程记录9第10节住院治疗和处置记录10第11节住院护理记录10第12节合法医疗证明和报告11第二章电子病历基本模板12第十三节病案汇总基本模板12第十四节门(急)诊病历基本模板12第15节门诊(急诊)诊断处方基本模板13第16节护理-护理操作记录基本模板14第17节护理-护理评估和计划15的基本模板第18节治疗和治疗-一般治疗和治疗记录基本模板16第19节治疗和治疗-助产记录基本模板17第20节检验和检验记录基本模板18第21节通知信息的基本模板19第22节住院病历首页基本模板20第23节住院记录基础模板21第24节住院课程记录基本模板22第25节住院病人订单的基本模板23第26节卸货记录基本模板23第27节转移记录基本模板24第28节推荐记录基本模板24附件1:电子病历相关业务活动记录分类表25附件2:电子病历基本模板、数据组和业务活动记录对照表28第一章电子病历的基本内容体系第一节图例电子病历的基本内容体系结构图由统一建模语言(UML)构建。图例描述如下：1.班级类是具有相同属性、操作和关系的对象集合的总称。通常，类在UML中被绘制成矩形，比如表示一个名为“病史概要”的类。为了在这个图中简洁地表达，类的属性和操作是隐藏的。2.关联关联是一种结构化的关系，指的是一个对象和另一个对象之间的联系。连接两个类的“实线”表示类之间的关联。笔记商业领域指示注释，它是架构图中不同级别的“类”集合的描述。不同的颜色可以用来区分体系结构图的不同层次。在此图中，统一使用了表示“业务领域”的注释。业务活动子记录商业活动记录商业活动记录的分类表示“业务活动记录分类”注释；表示“业务活动记录”注释；表示业务活动子记录注释。第二节电子病历基本内容架构总图第三节病历摘要第四节门(急)诊治疗记录第五节门(急)诊护理记录第六节检查记录第七节知情信息第八节住院记录第九节住院病历第十节住院治疗和处置记录第11节住院护理记录第12节合法医疗证明和报告第二章电子病历基本模板第十三节病历总结基本模板第十四节门(急)诊病历基本模板第十五节门诊(急诊)诊断处方基本模板第16节护理-护理操作记录基本模板第17节护理-护理评估和计划的基本模板第18节治疗和治疗-一般治疗和治疗记录的基本模板第19节治疗和治疗-助产记录的基本模板第20节检验记录的基本模板第21节通知信息的基本模板第22节住院病历首页基本模板第23节住院记录基本模板第24节住院课程记录的基本模板宗派商业活动记录病历摘要医疗记录摘要急诊病人基本信息基本健康信息电子病历健康事件摘要医疗费用记录门乙(急诊)诊断病历紧急医疗记录电子病历门(紧急)病历急诊观察病历紧急处方电子病历西药处方电子病历中药处方急诊诊断护理记录(护理操作记录)急诊普通护理记录电子病历特殊护理记录急诊手术护理记录电磁辐射温度记录电子病历出入境记录电子病历注射和输液检查记录应急诊断、治疗和处置记录(一般处理和处置记录)电磁辐射治疗记录电子病历手术记录电子病历麻醉记录电子病历输血记录EMR0400检验记录电子病历检查记录电子病历检查记录EMR0700信息电磁辐射运行许可电子病历特殊检查和治疗同意书电子病历特殊药品和材料使用许可电子病历输血同意书环境监测报告严重疾病(危险)通知医院病历EMR0800住院记录主页电子病历住院记录主页EMR0900住院记录急诊入院记录24小时内紧急停车许可的记录24小时内急诊住院病人死亡记录EMR1000住院病历电子病历第一次课程记录电子病历每日课程记录急诊高级查房记录电子病历疑难案例探讨电子病历轮班记录电子病历传输记录电子病历阶段总结应急救援记录电子病历咨询记录电子病历术前总结电子病历术前讨论电子病历后的第一次课程记录电磁辐射放电概述电子病历死亡病历电子病历死亡病例讨论记录EMR1100住院医嘱长期医疗建议电子病历临时订单EMR0601住院护理记录(护理操作记录)急诊普通护理记录电子病历特殊护理记录急诊手术护理记录电磁辐射温度记录电子病历出入境记录电子病历注射和输液检查记录EMR0602住院护理记录(护理评估和计划)电子病历录取评估记录有效医疗保健计划电磁辐射排放评估和指导记录一次性卫生耗材使用记录EMR0501住院治疗记录(一般处理和处置记录)电磁辐射治疗记录电子病历手术记录电子病历麻醉记录电子病历输血记录EMR0502住院治疗记录(助产记录)期望分娩记录急诊剖宫产记录自然分娩记录EMR0400检验记录电子病历检查记录电子病历检查记录EMR1200排放记录电磁辐射放电记录EMR1300传输记录电子病历传输记录EMR0700信息电磁辐射运行许可电子病历特殊检查和治疗同意书电子病历特殊药品和材料使用许可电子病历输血同意书环境监测报告严重疾病(危险)通知健康检查记录EMR1600健康检查记录电子病历健康检查记录e .转介记录EMR1400推荐记录急诊转诊记录合法的医疗证明和报告EMR1700合法医疗证明和报告出生医学证明死亡医疗证明东地中海传染病报告东地中海医疗机构出生缺陷登记医疗机构信息医疗机构信息电子病历医疗机构信息附件2:电子病历基本模板、数据组和业务活动记录对照表模板标识符电子病历基本模板数据组商业活动记录MT01病历总结基本模板H.01文件识别H.02服务对象标识H.03人口统计学H.04联系人H.05地址H.06通信H.07健康保险H.10事件概述S.09药物(材料)S.13医疗费用医疗记录摘要MT02门(急)诊病历基本模板S.05.002检验报告S.05.003图像检查报告05级考试(包括病理学)S.06体检S.07诊断S.10诊断和治疗计划S.12诊断和治疗过程记录电子病历门(紧急)病历电子病历门(紧急)病历MT03门诊(急诊)诊断处方基本模板H.01文件识别H.02服务对象标识H.03人口统计学H.04联系人H.05地址H.06通信H.07健康保险H.08保健服务S.07诊断S.09药物(材料)H.09保健服务提供者H.10事件概述电子病历西药处方电子病历中药处方MT04护理护理操作记录基本模板H.01文件识别H.02服务对象标识H.H.01文件识别H.02服务对象标识H.03人口统计学H.08保健服务H.09保健服务提供者H.10事件概述S.01症状S.02体检过去的历史S.07诊断S.09药物(材料)S.11评估S.12诊断和治疗过程记录S.15健康指南电子病历录取评估记录有效医疗保健计划电磁辐射排放评估和指导记录一次性卫生耗材使用记录MT06处理处置一般处理处置记录基本模板H.01文件识别H.02服务对象标识H.03人口统计学H.08保健服务H.09保健服务提供者H.10事件概述S.02体检05级考试(包括病理学)S.07诊断S.08操作S.09药物(材料)S.10诊断和治疗计划S.12诊断和治疗过程记录电磁辐射治疗记录电子病历手术记录电子病历麻醉记录电子病历输血记录MT07助产治疗和处置记录基本模板H.01文件识别H.02服务对象标识H.03人口统计学H.08保健服务H.09保健服务提供者H.10事件概述S.01症状S.02体检过去的历史S.06体检S.07诊断S.08操作S.09药物(材料)S.11评估S.12诊断和治疗过程记录期望分娩记录急诊剖宫产记录自然分娩记录MT08检查基本模板的检查记录H.01文件识别H.02服务对象标识H.03人口统计学H.05地址H.08保健服务H.10事件概述S.01症状过去的历史05级考试(包括病理学)S.06.003试样S.07诊断S.08操作S.12诊断和治疗过程记录电子病历检查记录电子病历检查记录MT09知情信息的基本模板H.01文件识别H.02服务对象标识H.03人口统计学H.04联系人H.05地址H.06通信H.08保健服务H.09保健服务提供者过去的历史S.06体检S.07诊断S.10诊断和治疗计划S.12诊断和治疗过程记录电磁辐射运行许可电子病历特殊检查和治疗同意书电子病历特殊药品和材料使用许可电子病历输血同意书环境监测报告严重疾病(危险)通知MT10住院病历首页基本模板H.01文件识别H.02服务对象标识H.03人口统计学H.04联系人H.05地址H.06通信H.07健康保险H.08保健服务H.09保健服务提供者H.10事件概述S.06体检S.07诊断S.08操作S.09药物(材料)S.10诊断和治疗计划S.11评估S.12诊断和治疗过程记录S.13医疗费用电子病历住院记录主页MT11住院记录基本模板H.01文件识别H.02服务对象标识H.03人口统计学H.04联系人H.08保健服务H.09保健服务提供者H.10事件概述S.01症状S.02体检S.03当前病史过去的历史05级考试(包括病理学)S.06体检S.07诊断S.08操作S.09药物(材料)S.10诊断和治疗计划S.12诊断和治疗过程记录急诊入院记录24小时内紧急停车许可的记录24小时内急诊住院病人死亡记录MT12住院课程记录的基本模板H.01文件识别H.02服务对象标识H.03人口统计学H.08保健服务H.09保健服务提供者H.10事件概述S.01症状S.02体检S.03当前病史过去的历史05级考试(包括病理学)S.06体检S.07诊断S.08操作S.09药物(材料)S.10诊断和治疗计划S.11评估S.12诊断和治疗过程记录S.15健康指南电子病历第一次课程记录电子病历每日课程记录急诊高级查房记录