静脉麻醉药-学习班

.,静脉麻醉药的临床应用及不良反应处理,北京大学第三医院麻醉科张利萍,.,一、广博的临床药理学知识是提高临床麻醉安全的必要条件,.,“一个多世纪以来，临床麻醉医生应用了大量麻醉药，但对吸入麻醉药和静脉麻醉药在体内的摄取、分布及消除的具体过程却没有明确认识。麻醉医生对常用药物的基本原理和重要特性不了解，这是临床工作中的严重不足。”E.M.Papper,.,“如果麻醉医生能认真研习这些药物的药理学，并通晓其药动学特性，他就能很有把握地预知这些新型麻醉药中，哪些能在临床应用中恰到好处地发挥作用如果临床麻醉医生掌握了新药的理化特性和药理学特性，他就能使患者免遭很多危险，并使自己的工作减少很多麻烦。”E.M.Papper,.,理解药理学基本原理了解每种药物的具体特性了解病人本身伴随疾病及治疗药物对围术期用药药效的影响,.,二、与麻醉相关的药理学知识,给药途径：全身麻醉：肌肉注射、静脉注射局部麻醉：硬膜外注射、周围神经注射药物分布：血药浓度变化、组织再分布、透过胎盘转运药物消除：肝和肾是药物消除最主要的器官,.,药物的血浆蛋白结合（一）结合蛋白（二）药物结合的影响因素：母亲与新生儿的药物蛋白结合年龄和性别肝病肾疾病其他疾病、手术和创伤,.,药物相互作用：1)术前用药、2)围术期应用抗生素、3)麻醉诱导/维持所用的静脉麻醉药、吸入麻醉药、阿片类药、肌松药、4)肌松拮抗剂及术后镇痛药物。因此全面理解药物相互作用的机制及麻醉所用药物之间特殊相互作用的有关知识，对正确实施麻醉管理非常必要。,.,三、常用静脉麻醉药,.,常用静脉麻醉药的药代动力学参数,Vdss-稳态表观分布容积,.,硫喷妥钠,.,硫喷妥钠的用法和剂量,.,静脉注射硫喷妥钠后不同组织的药物浓度时间曲线,.,注意事项和并发症,强碱性：1.与酸性药物混合时会发生沉淀并阻塞静脉通路；2.漏至血管外会造成组织刺激；3.误注入动脉，引起血管强烈收缩，栓塞甚至组织坏死。,.,不同生理学情况对硫喷妥钠应用的影响,1.老年患者用药量应较成人减少3040；2.患者使用术前药、怀孕早期（713周）或ASAIIIIV级时诱导量应酌减；3.肥胖患者计算诱导量时需要根据肌肉组织的量而调整剂量，而不是全身重量。,.,硫喷妥钠,呼吸道影响1.剂量依赖性呼吸抑制2.气道高反应性：浅麻醉下呼吸道操作可引起气道痉挛或喉痉挛心血管作用1.外周血管扩张回心血量减少、直接的心肌抑制是造成心输出量降低的原因。2.血容量减少和患有心肌性心脏病的患者应慎用,.,丙泊酚,.,丙泊酚的用法和剂量,.,静脉注射丙泊酚2.0mg/kg后的血浆药物浓度时间曲线。治疗剂量血浆浓度25ug/ml，清醒血浆药物浓度1.5ug/ml。,.,注意事项和并发症,脂肪乳剂可促进微生物的生长，丙泊酚稀释和分次使用时均有造成污染的可能。老年人和病情危重的患者中央室分布容积减少，清除率下降，诱导和维持的量也应相应减少。单独使用丙泊酚麻醉时，即使输入的剂量很大，也有术中觉醒的报道。产生剂量依赖性呼吸抑制。给予经典诱导剂量的丙泊酚后2535的患者发生呼吸暂停。,.,注意事项和并发症,普遍认为丙泊酚造成的心血管反应比硫喷妥钠严重。心血管抑制主要由直接的心肌抑制和外周血管阻力降低引起。心肌抑制和外周血管阻力变化程度是剂量浓度依赖性的。丙泊酚造成的血管扩张包括动脉和静脉扩张，使低血压表现更为明显。年龄可增强丙泊酚的心脏抑制作用，因此老年人应用丙泊酚时需调整剂量。,.,异丙酚输注综合症,定义：长时间（48h）、大剂量（4mgkg.h）的异丙酚输注可能导致异丙酚输注综合症（PropfolInfusionSyndrome,PIS）。主要表现：高钾血症、高脂血症、代谢性酸中毒、肝脏肿大或肝脏脂肪浸润、横纹肌溶解、不明原因的心律失常、难治性心力衰竭，甚至导致病人死亡，其死亡率相当高。,.,异丙酚输注综合症,发病机制：目前还不清楚，可能与异丙酚对心血管的抑制作用、异丙酚代谢产物的影响、异丙酚对线粒体呼吸链的影响以及异丙酚对脂类代谢的影响有关治疗措施：血液透析预防措施：避免长时间大剂量输注异丙酚,.,依托咪酯,.,依托咪酯的用法和剂量,.,静脉注射依托咪酯0.3mg/kg后的血浆药物浓度时间曲线。治疗剂量血浆浓度300500ng/ml，清醒血浆药物浓度225ng/ml。,.,注意事项和并发症,水溶剂使用时注射痛，血管刺激和溶血发生率高，新的脂溶性配方副作用发生率很低。诱导过程中会出现不自主的肌阵挛运动，术前使用阿片类镇痛药物，苯二氮卓类药物可减少肌阵挛样活动的发生。常用作严重心肺功能不全的高危患者的麻醉诱导。但应注意除非合用强效的阿片类药物，否则依托咪酯不能够有效地抑制喉镜检查和气管插管引起的交感神经反射。,.,注意事项和并发症,合并使用阿片类药物的门诊短小手术患者，依托咪酯术后恶心、呕吐的发生率很高。对皮质醇合成有抑制作用，危重患者持续输注依托咪酯镇静可增加他们的死亡率。,.,氯胺酮,.,氯胺酮的用法和剂量,.,静脉注射氯胺酮2mg/kg后的血浆药物浓度时间曲线。治疗剂量血浆浓度0.72.2ug/ml，清醒血浆药物浓度0.5ug/ml。,.,注意事项和并发症,增加CMRO2、CBF和ICP，不适用于ICP增高和有脑部并发症的患者。增加眼内压，不适用于开放性眼外伤和其他眼科病症。为避免麻醉中出现误吸，必须强调饱胃患者使用氯胺酮麻醉时需要做好气管插管的准备。麻醉浅时口腔分泌物增多可引起喉痉挛,.,注意事项和并发症,明显的心血管刺激作用。原因主要是直接刺激交感神经系统。麻醉时常出现血压和心率明显增加。由于增加心脏作功和心肌氧耗，严重冠状动脉疾病患者不宜使用氯胺酮可能会引起血压突然升高，不适用于动脉瘤病人氯胺酮能够使肺动脉压力增加，右心功能不全的成人不宜使用氯胺酮精神副作用，不适用于精神分裂症病人,.,一、应该根据病人对催眠、遗忘和镇痛的不同需要选择静脉麻醉药。二、药物选择应基于病人个体的生理学或病理生理学状态以及所选药物的药理学特点。三、对每种药物的临床药理学知识的了解将帮助麻醉医生安全、有效地使用药物进行麻醉的诱导和维持。四、没有一种静脉麻醉药物可以完美的适用于任何一位病人，优秀的麻醉医生必须根据实际情况选用合适的药物。,小结,.,脑电双频指数（BispectralIndex,BIS）,.,脑电双频指数（BIS）唯一通过美国FDA认可的麻醉深度监测指标,.,BIS的临床应用,对镇静程度的评估：提供了一种应用广泛、能持续和可靠地测定镇静-催眠药物作用的方法。可同步、定量地反映病人的镇静程度对麻醉药量的估计：BIS与血药浓度和镇静程度存在相关性，可用于指导麻醉用药（BIS闭环控制给药）对意识恢复的判断：用于全麻意识恢复的判断。BIS低于65时在50s内意识恢复的可能性不到5%，BIS大于80时，50%以上的病人能唤醒。BIS大于90时，几乎所有病人都可唤醒,.,BIS指数范围详解,.,BIS指数的趋势,平滑的趋势可反映麻醉的状态持续升高的血压心率和BIS指数预示着麻醉变浅持续升高的血压心率而BIS指数平稳预示着紧张,诱导,插管,维持,复苏,.,根据BIS的全身麻醉减少了全麻药的用量,ReferencesMakS,CrowleyJ.TheutilityoftheBispectralIndexvs.standardpracticeanestheticcare:ametaanalysisofrandomizedtrialscomparingdrugreductionandrecoverytime.SAMBA2002.RosowC,ManbergPJ.BispectralIndexmonitoring.AnesthesiologyClinicsofNorthAmerica:MonitoringDuringCriticalEvents2001;19(4):947-966.,.,门诊病人使用BIS监测进行麻醉明显减少了恢复过程中的恶心呕吐发生率,ReferencesNelskylaKA,Yli-HankalaAM,PuroPH,KorttilaKT.SevofluranetitrationusingBispectralIndexdecreasespostoperativevomitinginphaseIIrecoveryafterambulatorysurgery.Anesthesia93(5):1165-1169.,.,BIS监测苏醒更快，在PACU时间更短，出PACU时间更快,ReferencesGanTJ,GlassPS,WindsorA,PayneF,RosowC,SebelP,ManbergP,andtheBISUtilityStudyGroup.BispectralIndexmonitoringallowsfasteremergenceandimprovedrecoveryfrompropofol,alfentanil,andnitrousoxideanesthesia.Anesthesiology1997;87(4):808-815.MayfieldJB,QuigleyJD.BISmonitoringreducesphaseIPACUadmissionsinanambulatorysurgicalunit(ASU).Anesthesiology1999;91(3A):A28.,.,BIS监测的意义,减少麻醉药用量术后恢复苏醒快提早拔管时间和转出恢复室时间减少术中知晓发生率管理血流动力学不稳定的病人管理特殊病人（对麻醉剂的需求多或少）管理靶控TCI,.,BIS监测的局限性,BIS对麻醉的镇痛成分（阿片类药）敏感性较差BIS的阈值受多种麻醉药联合应用的影响BIS监测应用与其他领域尚有待验证（ICU、儿科、妊娠等）,.,肌松药,.,肌松药的分类,去极化肌松药按作用机制非去极化肌松药超短时效琥珀胆碱按作用时间短时效罗库溴铵中时效维库溴铵长时效哌库溴铵,.,根据对拇内收肌阻滞反应的起效时间分类,.,根据对拇内收肌阻滞反应的作用时间分类,.,琥珀胆碱,心血管：窦性心动过缓伴结性或和室性逸搏（儿童更易发生），可被阿托品和格隆溴铵缓解。肌痛：注药后2448h后，类似于剧烈运动后肌肉酸痛的肌痛。增加胃内压：饱胃病人有误吸危险眼压：注药后，眼压升高515mmHg,.,琥珀胆碱,颅内压：多由于肌颤引起PCO2升高所致。高钾血症：注射后，血浆钾升高0.51.0mmol/L。去神经损伤、脊髓横断、周围去神经、休克、外伤、严重烧伤和长期卧床的病人使用琥珀胆碱会导致严重的高钾血症，有发生心跳骤停的危险。血浆胆碱酯酶异常,.,阿曲库铵,剂量超过0.4mg/kg时可伴有低血压和心动过速，由剂量相关的组胺释放所致。皮肤潮红支气管哮喘患者即使小剂量注射也可能发生严重支气管痉挛插管时建议推注时间：慢，30秒,.,泮库溴铵,依赖于肾脏和肝脏排泄和代谢。肝肾功能不全时，清除率降低。老年人恢复较慢。残余肌松发生率较高。肌松作用的逆转比其它非去极化肌松药困难。,.,维库溴铵,经肾脏排泄。肾功能不全病人恢复时间会延长。注意不要在注射硫喷妥钠后即刻注射维库溴铵，因为可能产生巴比妥酸沉淀引起静脉管道阻塞。持续输注后肌松的恢复比间断给药慢。个体差异较大，建议根据神经肌肉监测调整剂量。,.,罗库溴铵,接近理想的肌松药起效迅速、作用时间中等，可代替琥珀胆碱用于快速气管插管。作为中效肌松药将取代维库溴铵有过敏反应的报道,.,特殊病人的肌松药应用,.,儿童,不建议在儿童（异氟烷氟烷N2O-巴比妥-opioid或异丙酚,吸入1.5MAC的desflurane,sevoflurane,isoflurane和TIVA时罗库溴铵的剂量效应曲线,.,抗生素：抑制神经肌肉功能，增强肌松药的药效（氨基糖甙类抗生素、多粘菌素、克林霉素、洁霉素）；局麻药：增强肌松药药效（利多卡因、普鲁卡因等）抗心律失常药：增强肌松药药效（奎尼丁、维拉帕米）抗癫痫药：长期接受抗癫痫治疗的病人对非去极化肌松药不敏感，药效降低。但对阿曲库铵则无此情况。,.,影响肌松药作用的其他因素,体温：低温延长非去极化肌松药的作用时间。麻醉中应该保持肌肉温度35.2，核心体温36。Mg2和Ca2：1)硫酸镁增强非去极化肌松药的作用。给予40mg/kgMgSO4，维库溴铵ED95减少25，起效时间减半，作用时间延长一倍。2)Ca2促进乙酰胆碱从囊泡的释放，增强肌肉兴奋收缩耦联，减弱非去极化肌松药的药效。,.,肌松药应用最重要的一点：个体化给药！,.,肌松监测,.,监测目的,指导科学合理用药（个体差异，用药个体化）减少肌松药不良反应指导术后应用拮抗药，减少术后残余肌松的发生,.,监测可以得到什么？,插管时间药物相互作用深阻滞决定拮抗及拔管外科阻滞残余肌松诊断追加药时间,.,监测的优点,正确确定麻醉期肌松很好控制肌松增加病人