2016年病历书写相关知识考试及答案

莲都区人民医院2016年病历书写相关知识试题出卷人 陈 铃 科室 姓名 得分 一、是非题：每题1分，共20分1急诊病历书写就诊时间应当具体到时（ 错 ）2病历首页中门（急）诊诊断是指门（急）诊医师在住院许可证上填写的诊断。入院诊断指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。（ 错 ）3病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。（ 对 ）4入院记录的专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况，与鉴别诊断有关的阳性和阴性体征应完整。（ 对 ）5修正、补充诊断应及时，应有医师签名和时间，同时在病程录中有相应诊断依据的记录。（ 对 ）6紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，并可根据病情决定使用时间。（ 错 ）7各种告知同意书可以在患者出院之前履行谈话和医患双方签名，住院期间没有时限要求。（ 错 ）8告知同意书无患方签名的视作缺失。（ 对 ）9入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（ 对 ）10急会诊时会诊医生应当在会诊申请发出后15分钟内到场（ 错 ）11每项医嘱应有明确的开具和停止时间，均应有医师手工签名。（ 对 ）12住院72小时以上，有血、尿常规化验结果。（ 错 ）13出院前应有上级医师同意出院的病程记录。（ 对 ）14特殊检查、特殊治疗、手术等告知书中要有医疗替代方案。（ 对 ）。15复制病历内容出现严重错误的扣单项否决；不当复制酌扣1-3分。（ 对 ）16病历内容缺失或误归入酌扣2-5分。（ 错 ）。17现症病历的排列顺序可以随意，等患者出院时再整理。（ 错 ）18、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（ 对 ）19一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当朗诵一遍。抢救结束后，医师应当立即据实补记医嘱。（ 对 ）20各种记录的完成时限以执业医师及上级医师的签名时间为准见。（ 对 ）二、单选最佳答案题：每题2分，共20分1.书写日常病程录时，对病情稳定的患者，至少（ C ）天记录一次病程录。A、1 B、2 C、3 D、42.患者对青霉素过敏应记录于（ C ）A、主诉 B、现病史 C、既往史 D、个人史3.有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后记录A、24小时 B、8小时 C、6小时 D、即刻4.首次病程录未在8小时内完成或由非执业医师书写扣（ D ）分A、1分 B、2分 C、5分 D、单项否决5. 单项否决指标计分时扣（ D ）分，不累积扣分 A、2分 B、3分 C、5分 D、10分6.下列检查报告缺失不能打单项否决的是（D ）A、CT B、内镜 C、活检病理 D、凝血功能7.输血必须有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查），物输血前化验检查扣（ D ）A、1分 B、3分 C、5 D、单项否决8、下列哪项错误是单项否决（ A ） A、主要诊断错误（如部位、疾病名称）B、其他诊断不规范 C、诊断排序有缺陷 C、使用不通用的中文与英文简称9、 病历首页哪项是单项否决指标（ B ） A、首页主诊断填写错误 B、患者基本信息错误（姓名、性别、身份证等）C、主手术或操作错误 D、药物过敏、血型填写错误10、日常病程录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（ D ）医师书写。A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D以上均可三、多选题（多选少选不得分）：每题2分，共10分 1、现病史内容包括哪几个方面（ABCD ）A、发病情况 B、主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别意义的资料和伴随症状 C、发病以来的诊治经过 D、发病以来的一般情况2、疾病诊断的书写顺序（ABCD ）A、主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科疾病在前，他科疾病在后D、对于一个复杂的疾病诊断填写，病因在前，症状在后。3、 既往史包括（ABC ）A、手术、外伤史 B、传染病史、预防接种史 C、输血史 D、家族遗传病史4、交班记录本应记录哪些病人的病情和诊疗意义（ ABCD ）A、一级护理的病人 B、危重病人 C、病情可能变化的病人D、当天术后的病人5、知情谈话包括（ABCD ）A、特殊检查、特殊治疗 B、手术 C、病重通知 D、诊断和治疗有重大变化四、填空题：每空格1.5分，共30分1病历书写应当客观、（真实）、（ 准确）、（及时 ）、完整 、（规范）。2发病以来一般情况：简要记录患者发病后的（ 精神状态 ）、（睡眠 ）、（食欲 ）、（大小便 ）、（体重 ）等情况3入院记录应在（ 24 ）小时内完成，首次病程录应在（8 ）小时内完成，抢救记录应在抢救结束后（ 6 ）小时内完成，手术记录应在术后（24 ）小时内完成，病区危重的即刻完成；主治医师首次查房应在（ 48）小时内完成，转入记录应在患者转入后（24 ）小时完成，有创操作记录应在操作完成后即刻书写，患者出院（死亡）应在（ 24 ）小时内完成。4病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有（签名 ）和（时间 ），不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。5.每季度归档病历抽查每份得分小于90分，扣责任医生（50 ）元。丙级病历每份扣（ 200）元，年度（2 ）份及以上丙级病历，年度考核进入不合格档次，扣除当事人年终奖。五、简答题：每题10分，