18-急性心肌梗死急诊PCIppt课件

.1，急性心肌梗塞急诊PCI，卫生部心血管疾病介入诊断和治疗技术培训教材第二版。2，冠心病作者名单， 编辑霍永芳唯一的编辑(按姓氏笔画顺序) 伯禹师勇马长生马一通王乐丰王伟民莫义方唯一的世云气屈新凯卢叔权赵书彬刘建民李良民李建平李建平李俭用的杨俊庆阳跃升，魏军张玉峰PCI的基础和目的根据身体表面心电图进行IRA和病变部位抗血栓治疗其他药物治疗急诊冠状动脉造影评价直接、延迟或选择性PCI操作技术心脏休克10。 经皮血流动力学支援装置11。无回流的药物治疗12。食物血栓13。CABG 14在急性心肌梗死患者中的应用。二次预防，重点，4，第一，急诊PCI的基础和目的，溶栓治疗的主要缺点是，只有三分之一的STEMI患者仍阻塞20%与梗死相关的动脉(IRA)，再通后45%IRA的全方位血流、5、紧急PCI策略、紧急PCI策略包括直接PCI、治疗PCI、立即PCI和延迟PCI(表1)，目的是尽快打开IRA，重建有效的心肌灌注，以挽救患者的生命，改善长期预后。PCI是在药物治疗后按计划立即执行PCI，但由于概念泛化，目前不支持此术语。 6，表1STEMI中的PCI方法，7，直pci适用于不适合溶栓的患者。也就是说，扩大治疗范围，可以立即掌握冠状动脉解剖状态，评估左心室功能，快速重新排出IRA，减少Tim i3级血流心肌缺血复发、再梗塞和再闭塞发生率低的高危患者存活率高的心肌再灌注损伤和心脏破裂发生率低的致命颅内出血风险，从而缩短住院天数。8、直接PCI的优点，直接PCI是手术死亡率可达5%的结构性治疗，因此，直接PCI的术前、术中及术后各方面都要重视，迅速、安全、有效。9，2，根据身体表面心电图确定IRA及病变部位，根据身体表面心电图判断IRA及病变部位，预测风险分层和患者可能的结果，这一点很重要。例如：应该强调，左主干或前下支肌急性闭塞患者最常见的后续结果是急性左心衰竭和心因性休克，通常需要使用药物和器械来帮助患者稳定的血流动力学状态，右冠状动脉近端急性闭塞患者容易合并右心室心肌梗塞和慢性心律失常，PCI开通后出现无循环心律失常的比例明显增加。发病后应动态比较多个表面心电图的变化，提高评价准确度。10，左主干病变的典型心电图，左主干病变的典型心电图，在aVR导联ST段升高的同时，I，II，V4-V6导联ST段降低。如果还伴随V1引线ST段上升，则aVR引线ST段必须大于V1导向。11，前下降或近侧病变的心电图，前下降开口或近侧病变的心电图如下。ST段抬高1mm在V2指南中最常见，V3、V4、V5、aVL、V1和V6引导、V2、V3引导上升最大aVL引导ST段抬高、子壁引导ST段下调V1引导ST段抬高在aVR引导ST段上升的情况下，12，应大于回旋病变的心电图(II，III和aVF导联ST段上升)，但不向下移动aVL导联ST段，III导联ST段上升程度可以与II导联一起向下移动到前导ST段。有时会出现“医生正常”来转动阻塞。13，右冠状动脉近端病变的心电图，右冠状动脉近端疾病的心电图，可能表现为：II、III和aVF引线ST段上升，III引线ST段与具有I和/或aVL引线的ST段一起大于右心室引线ST段上升。右冠状动脉闭塞的V1导联ST段抬高，14，3，抗血栓治疗，抗血栓治疗包括：抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂)和抗凝治疗(一般肝素、低分子肝素和非洛丁)，15，阿司匹林，阿司匹林阿司匹林口服后需要2小时。立即咀嚼大量阿司匹林，几乎可以同时发挥抗血小板。目前还没有证据表明，在紧急情况下服用口服阿司匹林肠溶剂，效果与使用非肠溶制剂相同。因此，一旦STEMI诊断出来，如果没有药物禁忌证，就必须立即服用300毫克非脾制剂的阿司匹林PCI手术后，每天口服300毫克阿司匹林。放置金属裸支架后至少一个月，放置雷帕霉素洗脱支架后3个月，放置紫杉醇洗脱支架后6个月。之后每天要进行100毫克长期口服。16，氯吡格雷，氯吡格雷抑制血小板的腺苷二磷酸受体抑制血小板聚集，约6小时后激活临床抗血栓作用，口服300毫克的负荷量，可以加速抗血栓效果。因此，一旦被诊断为STEMI，没有药物禁忌证，就应该立即服用300mg氯吡格雷，服用300mg的处方，更快地达到高水平的抗血小板活性，但是与300mg的负荷量相比，其效果和安全性在PCI手术后没有被75mg氯吡格雷证明。放置金属裸支架后至少一个月(除非患者出血的危险增加；其次，对最低剂量2周、雷帕霉素洗脱支架术后3个月、紫杉醇洗脱支架术后6个月、无高危出血危险的患者，考虑进行血小板聚集检查，12个月内服用。如果血小板聚集抑制率确定为50%，则氯吡格雷剂量为每天150毫克。17、可以考虑增加为糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂，糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂(亚西单抗、尿素肽或the-pan)是纤维素和其他黏附蛋白通过糖蛋白IIb/IIIa受体与相邻血小板结合，直接获得PCI，并使用一般肝素抗凝剂的患者糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂应作为现有导管室前(急诊室或急诊室)接受PCI治疗的STEMI患者上游治疗策略的一部分。18，对一般肝素，直接PCI患者，应使用一般肝素。 根据体重选择肝素冲击容量(70 100u/kg)，应用HemoTec设备监控激活的凝血时间(ACTivitytime)，ACT至少要使用 250350s，Hemochron突然停用肝素，由于凝血酶激活，再次发生血栓的危险(肝素反动现象)，一些正在进行的临床试验研究采用了逐步减少肝素剂量的抗炎药物，包括在6小时内将剂量减半，然后在12小时内逐步停止。 19，低分子肝素，75岁以下溶栓治疗患者，严重肾功能衰竭(血浆肌酐水平，男性 2.5mg/dL，女性 2.0mg/dL)，低分子肝素为一般肝素辅助治疗年龄不到75岁的患者，20、比巴鲁丁、比巴鲁丁用比巴鲁丁静脉注射0.25mg/kg代替肝素对血小板减少性紫癜患者直接凝血酶抑制剂，共12小时静脉注射0.5mg/kg/h，共36小时注射0.25mg/kg/h，21，4，其他药物治疗，-受体阻断剂ACEI/ARB胰岛素调节血糖镁剂维拉帕米或硫卓酮。22，-受体阻滞剂，STEMI攻击后的前几个小时，-受体阻断剂减少心率，体循环动脉血压和心肌收缩力，减少心肌氧。另外，降低心率，延长舒张期，还可以增加缺血心肌，特别是心内膜引起的灌注。因此，立即受体阻断剂治疗可以减少未接受溶栓药物的患者的梗塞范围和相关并发症的发生率。降低溶栓治疗患者再梗死的发生率。减少致命性室性心动过速的发生率。因此，没有禁忌的STEMI患者应立即接受口服-受体阻滞剂、心动过速或高血压的静脉注射-受体阻断剂治疗。23，ACEI/ARB，STEMI，肺充血或左心室射血率40%的患者，在发病24小时内，除非血压过低(收缩压100mmHg或参考值30mmHg)有其他药物禁忌不能忍受ACEI的STEMI患者和心力衰竭的临床或影像学证据的患者，或左心室射血率低于40%的患者，应接受血管紧张素受体阻断剂治疗。24，胰岛素调节血糖。对于重症STEMI患者，应静脉注射胰岛素，将血糖控制到正常水平。在血液和缺血心肌中儿茶酚胺水平升高。此时，胰岛素水平较低，而皮质类固醇和胰高血糖素水平增加，胰岛素敏感性降低，导致糖利用障碍的玻璃脂肪酸水平及其代谢产物增加，对心肌的直接毒性影响增加，心肌耗氧量直接抑制葡萄糖氧化，认为目前促进葡萄糖氧化的药物可以缓解缺血后收缩功能障碍。胰岛素促进葡萄糖氧化，提高ATP水平，加强STEMI患者溶栓治疗的疗效。通过25，镁，镁治疗，可以大大降低死亡率。因此，必须纠正体内镁缺乏。尤其是在STEMI发病前使用利尿剂治疗的患者。以具有长QT间隔的尖端扭转性室性心动过速的患者为例，在5分钟内静脉注射1-2g镁。26，维拉帕米或噻拉松，-受体阻滞剂无效或禁忌时(如支气管痉挛)的患者，只要没有充血性心力衰竭、左心功能障碍或房室传导阻滞，就可以注射维拉帕米或噻嗪酮以缓解心肌缺血，或控制STEMI后发生的心房颤动或心房颤动的快速心室率。27，5，要考虑紧急冠状动脉造影，紧急冠状动脉造影。适合直接PCI的患者适用于血管重建治疗的严重心力衰竭或心脏性休克患者中面积心肌处于危险状态，有溶栓治疗失败证据的患者在血液动力学稳定、溶栓治疗成功证据的患者开始溶栓治疗324小时后。未接受直接PCI的不稳定患者(即严重的心衰或心因性休克及血流动力学损伤引起的室性心律失常)，除非被认为对临床情况无益或不适合，否则应立即实施PCI的冠状动脉造影战略。28、血管通路、血液动力学稳定患者、桡动脉路径选择，急诊冠状动脉造影和PCI完成，但严重情况下，选择股动脉路径最适合。其优点是，使用7f动脉鞘和7f大导管完成复杂的PCI，可以方便地使用主动脉气球反冲器和左心室辅助装置。29，6，诊断血管造影评价，根据体内心电图判断为前下行闭塞的患者，使用右冠状动脉造影(通常为6FJR-4导管)行右冠状动脉造影，非IRA一般使用左前倾斜和左前倾斜头部两个单独的相机，显示右冠状动脉整体与左冠状动脉的关系，然后引导导管(IRA通常使用头部、右前斜脚和左前斜脚位置(也称为蜘蛛位)三个单独的摄影机来显示左行李箱、前落点和转弯点的全部及其分支。30，6，诊断血管造影评价，被认为是回旋阻塞的患者，基本上具有相同前封闭的患者，但有时需要添加脚相机以显示旋转点及其分支。31，6，诊断血管造影评价，判断为右冠状动脉闭塞的患者首先使用血管造影(通常为6FJL-4导管)进行左冠状动脉造影，非IRA通常使用头部、右前斜脚位置和左前斜脚位置(也称为蜘蛛座)三个单独的相机，与整个左主干、前下降和转弯点IRA通常使用左前倾斜和左前倾斜头部两个单独的摄影机，使右冠状动脉整体及其分支、32，6，诊断血管造影评价，左边主要疾病患者，基本上是全面关闭功能衰竭患者，33，7，直接，延迟或选择PCI，梗塞相关动脉直接PCI的情况是，在发病12小时内患者达到全部对象的初级保健接触后90分钟内实施PCI，在以全部对象为初级保健接触后120分钟内不能注射PCI的医院，有严重心力衰竭或心脏休克，早期血管重建的合适患者。如果有溶栓药症状，缺血时间小于12小时，1224小时症状发作，并有进行性缺血的临床和/或心电图证据。但对于没有血流动力学障碍的患者，直接PCI时非梗塞相关动脉中的PCI(表2)。34，表2，STEMI患者PCI的适应证，*总目标是患者访问具有PCI能力的医院，在90分钟内直接完成PCI(建议分类：I，证据级别：b)；患者访问没有PCI能力的医院，在120分钟内直接完成PCI(建议分类：I，证据级别：b)。35，7，直接，延迟或选择PCI，治疗延迟时间短，患者接受了很多PCI手术，设备齐全，有心脏介入专家和技术熟练的支持人员访问医院，直接PCI优先于溶栓治疗和溶栓治疗，直接PCI梗塞相关动脉通畅率和TIMI3级血流速度更高，重复缺血，再梗塞，36，7，7，7，直接，延迟或选择PCI，医院间运输，首次医疗接触-气球时间略高于总目标90%，血管并发症(7%)。，54，