17 第十七章 临终护理.ppt

思考题,患者，女，21岁，学生。10天前出现发热、腰痛，来院就诊急性面容，体温39度，脉搏140次/分，血压105/70mmHg，脾大，心脏听诊有杂音，全身皮肤有多处出现斑点，疑为亚急性细菌性心内膜炎。1、为患者采血，常用的采血部位有哪些？2、为患者做血培养时，采血量为？3、该患者还需查心肌酶、血沉，护士如何正确留取血标本？,临终也是生活！是一种特殊类型的生活！,Morearemensendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicatthedose,asthelasttasteofsweets,issweetestlast,writinremembrancemorethanthingslongpast.Thakespeare人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜，也最久远。莎士比亚,第十七章临终护理,CollegeofNursing,学习目标,识记：1、能正确陈述脑死亡的诊断标准。2、能正确描述临终患者各阶段的生理评估内容。3、能正确叙述濒死患者的临床表现及死亡诊断依据。理解：1、能正确描述和解释临终关怀、死亡教育、濒死、脑死亡的概念。2、能正确比较死亡过程各期的表现和特点。3、能正确识别临终患者的各个心理反应期。,Section1HospiceCare,176,HHospitality亲切、爱心OOrganizedCare团队照顾SSymptomControl症状控制PPsychologicalSupport精神支持IIndividualizedCare依个別情况照顾CCommunication沟通、互助EEducation教育,Hospice,一、临终关怀的概念和意义,临终关怀(hospice)指由社会各层次人员组成的团队向临终患者及家属提供的生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。,178,一、临终关怀的概念和意义,临终关怀的意义对临终患者的意义对患者家属的意义对医学的意义对社会的意义,179,二、临终关怀的发展,现代的临终关怀创始于20世纪60年代，创始人是桑德斯（D.C.Saunders）。1967年桑德斯博士在美国创办“圣克里斯多福临终关怀院”，被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。,1710,你是重要的，因为你是你！我们会尽一切努力令你活到最后一刻，也会尽一切努力令你安祥地逝去！-桑德斯,二、临终关怀的发展,1988年7月，我国天津医学院（现天津医科大学）在美籍华人黄天中博士的资助下，在崔以泰的努力下，成立了中国第一个临终关怀研究中心。崔以泰被誉为“中国临终关怀之父”,1711,北京松堂关怀医院是一所较为著名的临终关怀医院，它于1987年筹备，1990年正式接待病人。,毕淑敏1994年的一部小说就是以松堂医院为蓝本写成！,二、临终关怀的发展,1沈月.中国临终关怀现状与发展策略研究进展J.西部医学,2016,28(3).,二、临终关怀的发展,三、临终关怀的研究内容,临终关怀的研究内容临终患者及家属的需求临终患者的全面照护临终患者家属的照护死亡教育临终关怀的模式,1715,死亡教育:是就如何认识和对待死亡而对人进行的教育，其主旨在于使人们正确地认识和对待死亡。-医学伦理学辞典,1716,死亡教育,死亡教育,1717,死亡教育是探讨生与死的一个教学过程：运用与死亡有关的知识进行教育树立正确的生死观、生命价值观、生命伦理观更加珍惜生命、欣赏生命、减少盲目的轻生和不必要的死亡对待和接受死亡。,死亡教育的内容包括一切涉及濒死与死亡问题的知识与领域，分为三大类，即死亡的本质、对待濒死和死亡的态度与情绪以及对残废与濒死的调适处理。,四、临终关怀的组织形式,临终关怀的组织机构独立的临终关怀院附设临终关怀病房居家式临终关怀癌症患者俱乐部,1718,第二节濒死与死亡,1719,一、濒死与死亡的定义,濒死（dying）：referstobegoingtodie,afterclientsareprovidedtreatmentorpaliativetreatment,theirconditionhavedramaticchangedundertheirawarenessisconscious,allkindsofsignsindicatethelifeisgoingtoend.,1720,二、死亡的标准,脑死亡（braindeath），脑死亡即全脑死亡，包括大脑，中脑，小脑及脑干的不可逆死亡。不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征。,1721,1无感受性和反应性（unreceptivityandunresponsiticity）2无运动、无呼吸（nomovementsorbreathing）3无反射（noreflexes）4脑电波平坦（EEGflat）,二、死亡的标准,1722,三、死亡过程的分期,医学上将死亡一般分为三期：濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。濒死期（agonalstage）又称临终期。是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。,1723,三、死亡过程的分期,临床死亡期（clinicaldeathstage）临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。此期一般持续5-6分钟。,1724,三、死亡过程的分期,生物学死亡期（biologicaldeathstage）指全身器官，组织，细胞生命活动停止，也称细胞死亡（cellulardeath），此期从大脑皮层开始，中枢神经系统及各器官新陈代谢完全停止，出现不可逆变化，无任何复苏的可能。随着生物学死亡期的发展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。,1725,三、死亡过程的分期,尸冷（algormortis）：是死亡后最先发生的尸体现象。死亡后因体内产热停止，散热继续，故尸体温度逐渐下降。,1726,尸冷（algormortis）,10h内,每小时1,10h后,每小时0.5,环境温度,24h,李某，女，于11月22日5时发现死于家中，测肛温为25，环境温度为20，问患者的死亡时间约为何时？,三、死亡过程的分期,尸斑（livormortis）：死亡后由于血液循环停止，由于地心引力的作用，血液向身体的支持部位坠积，皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。,1727,livormortis,死后2-4h出现,最易发生尸体最低部位,尸斑,三、死亡过程的分期,尸僵（rigormortis）：尸体肌肉僵硬，关节固定。,1729,rigormortis,1-3h,出现,4-6h,全身,发展至最硬,12-16h,24h后,减弱,三、死亡过程的分期,尸体腐败（postmortemdecomposition）：死亡后机体组织的蛋白质、脂肪和碳水化合物因腐败细菌作用而分解的过程。,1730,postmortemdecomposition,死后24h右下腹,全腹全身,强化练习,A1型题1、临床死亡期的持续时间一般为A.30m秒B.1-2分钟C.5-6分钟D.20-30分钟E.1小时2、下列有关生物学死亡期的说法不正确的是A.生物学死亡期是死亡的最后阶段B.中枢神经系统出现不可逆变化C.若及时抢救，机体仍有可能复活D.会出现尸冷E.晚期可出现尸体腐败,1731,C,C,强化练习,3、濒死患者最后消失的感觉是A.视觉B.听觉C.味觉D.嗅觉E.触觉A2型题1、某车祸后急诊入院患者，呼吸、心跳、停止，各种反射消失，该患者处于A.濒死期B.临床死亡期C.生物学死亡期D.生理学死亡期E.脑死亡期,1732,B,B,强化练习,A2型题2、患者李某，女，75岁，肺癌晚期，表现为神志不清，肌张力消失，心音低钝，脉搏细弱，血压80/40mmHg，呈间歇呼吸。患者此时处于A.濒死期B.临床死亡期C.生物学死亡期D.生理学死亡期E.脑死亡期3、患者张某，经抢救无效，宣布死亡，其最早出现的尸体现象是A.尸冷B.尸斑C.尸僵D.尸体腐败E.尸绿,1733,A,A,第三节临终患者及家属的护理,1734,第三节临终患者及家属的护理,临终患者的生理评估及护理临终患者的心理评估及护理临终家属的护理,1735,一、临终患者的生理评估及护理,1736,1737,否认期denial,愤怒期anger,忧郁期depression,协议期bargaining,接受期acceptance,临终患者的心理评估：从获知病情到临终整个阶段的心理反应过程总结为五个阶段,二、临终患者的心理评估及护理,否认期（denial）,（一）临终患者的心理评估与护理,1738,评估：当病人间接或直接听自己可能会死亡时，他第一个反应就是否认：“不可能”、“他们一定是搞错了”，否认病情恶化的事实，希望出现奇迹。有的病人到临终前一刻仍乐观的谈论未来的计划及病愈后的设想。,否认期（denial）,（一）临终患者的心理评估与护理,1739,护理：对此期病人，不可将病情全部揭穿。与病人交谈时，要认真倾听，表示热心、支持和理解，经常出现在病人的身边，让他感到没有被抛弃，而时刻受到人们的关怀。同时也要防备少数病人心理失衡，以扭曲方式对抗此期的负重感。,愤怒期（anger）,（一）临终患者的心理评估与护理,1740,评估：当病人经过短暂的否认而确定无望时，一种愤怒、妒忌、怨恨的情绪油然而起“为什么是我？这太不公平了”，于是把不满情绪发泄在接近他的医护人员及亲属身上。,愤怒期（anger）,（一）临终患者的心理评估与护理,1741,护理：对临终病人的这种“愤怒”，应该看成是正常的适应性反应，是一种求生无望的表现。作为医护人员要谅解、宽容、安抚、疏导病人，让其倾诉内心的忧虑和恐惧，这样对病人是有益的，切不可以“愤怒”回击“愤怒”。,协议期（bargaining）,（一）临终患者的心理评估与护理,1742,评估：患者期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求。为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定”的心理。此期患者变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。,协议期（bargaining）,（一）临终患者的心理评估与护理,1743,护理：积极主动地关心和指导患者，加强护理，尽量满足患者的需要。对于患者提出的各种要求，尽可能地予以答应，以满足患者的心理需求。应鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰，积极教育和引导。,忧郁期(depression),（一）临终患者的心理评估与护理,1744,评估：患者已不得不面对所患疾病的现实，身体状况恶化，症状明显，因而产生绝望。此期患者产生强烈的失落感，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望有人陪伴照顾。,忧郁期(depression),（一）临终患者的心理评估与护理,1745,护理：给予患者同情和照顾、鼓励和支持，增强信心。经常陪伴患者，允许其以不同的方式发泄情感。创造舒适环境，鼓励患者保持自我形象和尊严。尽量取得社会方面的支持，给予精神上的安慰。密切观察患者，注意心理疏导和合理的死亡教育，预防患者的自杀倾向。,接受期（acceptance）,（一）临终患者的心理评估与护理,1746,评估：这是临终的最后阶段。患者已对自己即将面临死亡有所准备，极度疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，感情减退，表现平静。如有的患者在一切的努力、挣扎之后变得平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。,接受期（acceptance）,（一）临终患者的心理评估与护理,1747,护理：主动地帮助患者了却未完成的心愿。尊重患者，不要强迫与其交谈。给予患者安静、舒适的环境，减少外界干扰。加强基础护理，减轻患者的压力。,健康,疾病稳定,否认,更加自立成长,愤怒,为什么是我？！,协议,不错，是我，但是,忧郁,是的，就是我。,接受,我已经准备好了。,1,4,2,3,5,诊断出绝症,寂寞，内在罪恶感,逐渐了解真实后果,临终病人的心理历程,不可能是我！你们弄错了！,三、临终患者家属的护理,临终患者家属的心理反应临终曲线：这个曲线的长短和形式决定临终的历程，根据临终患者的病情有可能很快急转直下，也可能慢慢延长时间，或时好时坏，起伏波动，时间的长短对家属在照护临终患者的心理反应影响非常大。,1749,三、临终患者家属的护理,临终患者家属的心理压力个人需要的推迟或放弃家庭中角色与职务的调整与在适应压力增加，社会性交流减少,1750,三、临终患者家属的护理,临终患者家属的护理满足家属照顾患者的需要鼓励家属表达感情指导家属对患者生活照顾协助维持家庭的完整性满足家属本身生理，心理和社会方面的需求,1751,强化练习,A2型题1、患者张某，男，50岁，肺癌广泛转移，病情日趋恶化，患者常向家属发脾气，对医务人员工作不满，此时的心理反应属于A.否认期B.愤怒期C.协议期D.忧郁期E.接受期2、患者张某，肺癌晚期，病情危重，循环衰竭，下列临床表现不可能的是A.皮肤苍白B.心音低而无力C.四肢冰冷D.脉搏呈洪脉E.血压下降,1752,B,D,强化练习,A3/A4型题患者程某，男，58岁，诊断为尿毒症。1、当患者知道自己病重时，认为“”“不可能是我，一定是搞错了！”，此时患者处于A.否认期B.愤怒期C.协议期D.忧郁期E.接受期2、关于此期的描述错误的是A.这是患者得知病重时的心理反应B.这是一种防御机制C.患者可能四处求医，希望是误诊D.患者需要时间调整自己，接受疾病E.所有患者能很快地度过这一时期,1753,A,E,第四节死亡后护理,1754,尸体护理,【目的】使尸体清洁，维护良好的尸体外观，易于辨认。安慰家属，减少哀痛。【评估】接到医生开出的死亡通知后再次核对，并填写尸体识别卡。,1755,尸体护理,【操作前准备】评估并解释护士准备用物准备环境准备：安静、肃穆、屏风遮挡,1756,血管钳、剪刀、尸体识别卡3张、松节油、绷带、不脱脂棉球、梳子、尸袋或尸单、衣裤、鞋、袜等；有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣和手套等；擦洗用具、手消毒液。,尸体护理,【操作步骤】备齐用物至床旁,屏风遮挡劝家属暂离病房撤去一切治疗用品放床支架,尸体仰卧，头下置一软枕。清洁面部,整理遗容,1757,尸体护理,【操作步骤】填塞孔道清洁全身更换敷料穿上衣裤,系识别卡移尸体于平车送太平间处理床单位整理病历、办理手续整理死者遗物交家属,1758,尸体护理,【注意事项】必须先由医生开出死亡通知,并得到家属许可后，护士方可进行尸体护理。在向家属解释过程中，护士应具有同情心和爱心，沟通的语言要体现对死者家属的关心和体贴，安慰家属时可配合使用体态语言会收到良好的效果。,1759,尸体护理,【注意事项】患者死亡后应及时进行尸体护理，以防尸体僵硬。护士应以高尚的职业道德和情感，尊重死者，严肃、认真地作好尸体护理工作。传染病患者的尸体使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸体用尸单包裹后装入不透水的袋中，并作出传染标识。,1760,强化练习,A2型题1、某护士在进行尸体护理的过程中，下列不正确的操作方法是A.填好尸体鉴别牌备用B.撤去治疗用物C.脱衣擦净