中医整体护理病历书写规规范

中医整体护理病历书写规范中医整体护理记录的特点和要求中医整体护理病历是在现代护理观和辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者进行辨证护理全过程的完整记录。护理病历用蓝笔书写，字迹清晰，页面整洁，项目齐全，不随意用符号代替文字，符合护理文书书写的一般规则。一、录取评估表(一)眉栏：1.职业：如“医生”，不能写“医学”；工人应该写“煤炭工人”、“纺织工人”等等。2婚姻：根据患者的实际情况填写，如“未离婚”和“离异”。3.节气发作：那些遭受节气发作或节气前后3天的人可以填写某个节气，如“冬至”、“立春”等。也可以填写发病季节，如“春季”和“夏季”。4.入院诊断：中西医诊断可填写12个主要诊断。(2)主诉和短暂疾病：主诉：首先，用一两句话简要描述病人的主要疼痛和持续时间。例如：上腹痛持续1个月以上，恶化3天。(2)发热、咳嗽、头身疼痛持续1天。右下腹疼痛，伴有呕吐和发热12小时。2.短暂的疾病：另一条线。(1)发病原因(诱因):如风寒和饮食不当。主要症状：精神萎靡、面色苍白、腹痛、腰痛、食欲不振等。(3)过去的历史。包括十倍十倍的诊断是否治愈。(4)过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。(5)四诊测试：在视、嗅、问、触的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解主证相关情况，以便辨证分析和护理诊断。每个项目都可以检查。如果没有合适的选择，请在其他栏目中明确描述。体温、脉搏、呼吸、血压和体重应填写住院时间数据。如果体重因疾病而无法测量，可以用“卧床不起”或“无法测量”来填充。(6)辨证：通过简单的病史、观察和四种诊断方法的检查，可以确定疾病的病因、部位和性质(勾选所列项目)。二。住院患者评估表为了掌握患者住院期间的病情，必须进行及时、正确的评估。从而提出新的护理问题，并及时采取相应的护理措施。具体要求如下：(1)记录时间：对于危重病人，每班必须对重症监护室和重症监护室病人进行评估，但如果有特殊护理记录单，请注明，不需要重复记录。连续3天评估新患者和术后患者。一级护理病人每周评估2-3次，二级护理病人每周评估一次。(2)记录方法：只需描述有问题的症状和阳性体征，如冷漠、面色蜡黄。正常项目可以用“/”表示。我不记得呼吸的次数和脉象，只描述呼吸困难、弦脉等形式。(3)特殊疾病主证明栏可根据不同疾病自行填写。例如，伤口可以填充手术。t管引流、外周血供应等。(4)当患者的病情发生变化时，随时评估记录。如果患者体温突然超过39，在其他栏目填写生命体征变化，并在护理记录单上提出体温过高。用冰袋降温。三、护理诊断/问题项目表根据患者的医院评估和住院评估记录，参照标准护理计划，患者的护理诊断/问题列在。“护理诊断/问题项目表”并签字。护理诊断(护理问题)概念：在全面理解患者相关信息(全身健康数据)的基础上，以整体概念和辩证分析理论为指导，得出结论(2)自理能力低(与年老、气虚、喘息和不躺下有关)。(3)咳痰困难(与肺热盛、痰黄粘滞有关)。(4)潜在静脉炎(与长期输液治疗相关)。3.写理由时，不应有容易引起法律纠纷的陈述。例如：皮肤完整性受损(与强迫体位和无规律翻身有关)-是的(与护士未能及时翻身和组织压力有关)-错了4.护理诊断要有针对性，注意患者的个体差异，掌握“同病异护”、“异病异护”、“因人而异”，根据时间和当地条件的原则。5、护理诊断应体现动态性。阶段，当病情转移时，应及时作出新的护理诊断。(2)护理评估1.对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，结果和评价应符合括号内的标准(一、已解决且稳定；b .有明显改进和进步的基本解决方案；变化不明显，略有缓解；d .没有进展，就没有解决办法；e .劣化)，选择相应的符号并填写表格中的“评估”栏。2.护理评估记录必须是该护理诊断基本解决或出院前的最终评估结果。例如，护理诊断：高热(39)可在住院期间反复发生。其“评估”仅记录出院前的最后正常日期或体温。四、护理记录单护理记录是在病人住院期间，由责任护士按照护理程序进行整体护理的全过程的真实、动态的护理记录。这也是一个记录，用于评估患者的问题是否已经解决。其格式目前是PIO录音。P=诊断(问题)，I=测量，O=结果。(1)内容1.一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护士，并在记录后签署全名。2.PIO的记录应该简明扼要，节省时间和精力。例如，1P表示护理问题项目列表中的第一个护理诊断。首次记录时，应写出诊断名称，不应写出相关因素。例如：腹痛拒绝按压。第二次记录时，只写序列号，不写诊断名称。LI表示为第一次护理诊断采取的护理措施(已实施，未计划)。例如：1。半坐卧位。2.根据医嘱针刺足三里和天枢穴半小时，并记录护理措施的效果。“IO”。如IO:患者抱怨姿势舒适、疼痛减轻，那些在同一天起作用的可以在同一天记录下来。如果几天后有效果，等到效果出现。(2)要求1.及时记录内容。准确而具体，用中西医术语来描述。2.记录简明扼要，实质性内容重点突出。为系统地进行动态记录，应根据四诊资料进行新的辨证，提出新的护理诊断，制定新的护理措施。体现辨证护理特点。3.护理措施的内容必须具体、实用、可行，真正落实到患者身上，不要有虚设的护理措施。4.护理措施应体现“急护理标准、慢护理基本或标本兼治”和“时、地、人适宜”的护理原则，突出中医辨证护理的特色。5.记录应一致，能反映病情的动态变化，并具有护理工作的连续性，护理措施的实施，应在记录中反映其效果。如果最初的口腔溃疡是局部的，经过几次口腔护理后，疼痛会减轻或溃疡面会愈合。6.记录时间和间隔时间取决于疾病状况的变化。那些对危重病人有特殊护理记录的人应该把它们写在重症护理记录表上。特殊情况下，一级护理病人每周记录2-3次，二级护理病人每周记录1次疾病的变化随时都有记录。五、健康教育清单(1)内容健康教育是指由责任护士对病人进行健康教育的记录(2)要求1。教育应及时，内容应满足患者及其家属的需求，有针对性、科学性和可行性。2.用通俗易懂的语言，耐心、反复地向患者及其家属传授中医特色的自我保健知识。反复开展健康教育。请记录每次教育后的日期，并在相应的教育栏打勾。(3)护士长或组长应定期向患者询问他们的知识，以及他们是否能复述这些知识，作为对护士教育效果的评估。六.出院评估表(a)排放评估出院评估是指住院期间护士按照中医护理程序对患者进行的整体护理过程总结也是对护理计划在整个护理过程中实施效果的评价。1.评估住院期间提出的几个护理诊断(问题)，有效解决几个，存在哪些护理问题？2.评估病人当前的心理状态：稳定、焦虑、抑郁等。3.评估自理能力的程度。4.评估病人对教育的理解。(2)健康指导出院前对住院病人的健康指导是整体护理的内容之一。通过健康教育，患者学会了自我护理和自我护理的方法。指导必须遵循中医“三要素、相适应”的原则。根据每位患者的不同特点，从日常生活、