中医病历书写基本规范

第一节体温单写要求和形式体温表包括患者姓名、性别、年龄、部门、床号、住院日期、住院记录号(或医疗记录号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、住院周数等住院期间体温排在医疗记录的最前面。一、体温清单编制要求(a)眉毛1.体温计的眉毛项目、日期、页数都用青黑或碳墨水笔填写。每个眉毛项目必须完成，字迹清晰，整齐，没有遗漏的项目都要用方块字体写。数字除了特殊指示外，都使用阿拉伯数字表示法，不使用度量单位。2.年龄：必须填写具体年龄，1岁以下的人要用月数。3.日期：体温计每页1日必须填写年、月、日，其馀6日只能填写年、月、日。在此页面中，如果要跨越月或年，则必须输入月、日或年、月、日。4.住院天数：从人力院当天开始，第一天的系数将持续出院。5.术后天数从手术后的第二天开始数，连续填写14天，14天内再做手术的话，第二次手术天数用分子填充，第一次手术天数用分母填充。例：第一次手术1日进行，第二次手术1(2)，1/2，2/3，3/4.4/15，到最后一次手术为止连续记录4天。体温上写着“手术”，因某种原因中断手术的人，可以在“手术”下画竖线(占两栏)，用红笔填“停止”。(2)在体温单4( 42)的相应格子内，用红笔填写住院和分娩、手术、转诊、出院、死亡等项目。除了手术不使用具体时间外，其馀的都用24小时制，准确地按分钟处理。转入时间由前人科填写，死亡时间应标记为“死亡时”。“手术”应在患者去手术室的时间内填写。(c)体温不超过34的每列用黑色或蓝色黑笔填写。(d)页数：用黑色或蓝色黑色笔填充阿拉伯数字。(5)患者因特殊检查或其他原因未测量体温、脉搏、呼吸时，必须补充体温表内的相应热量进行检查。患者在特殊情况下必须外出的人，通过医生批准书确定医生的指示，并在分娩报告(或护理记录单)上记录。外出期间，护士的体温、脉搏、呼吸、归院后体温、脉搏与外出前没有联系。(6)每间为02C，根据实际测量图，用蓝色笔在体温1.3 4 2 绘制，相邻温度用蓝色线连接。第二，体温、脉搏、呼吸、大便等的记录(a)气馁的记录1.体温曲线用青黑笔或碳墨水笔绘制，用“”表示液体和温度，用“0”表示肛门温度，用“”表示高温。2.冷却30分钟后测量的体温显示为红色圆圈“0”，然后用红色笔画虚线连接冷却前体温，接下来测试的体温应与冷却前体温连接。3.如果患者的高烧多次采取冷却措施后仍没有持续下降，如果受到体温记载空间的限制，应在体温记录簿中记录体温表的变化情况。4.体温突然上升(1.5C)或突然下降(2.0)，进行再测试，并在体温右上角用红线标示“”。一般体温每El 1 5: 00测试一次。当天手术的患者在7点，1点9分增加了1次。术后3天内每天2次常测(7: 00，1 5: 00)。新住院的患者当场测了体温一次，记录在该时间段内。发烧患者(体温37.5)每4小时测试一次。如果患者的体温在38以下，23: 00和3: 00可以酌情免除检查。体温正常后连续测量3次，然后改变常规测试。7.体温在35 (包括35)以下的人可以在35水平线下用黑色或蓝色的黑笔写“不上升”的话，与下次考试的体温、脉搏没有联系。(b)脉搏记录1.脉搏用红点“”表示，连接曲线用红水笔绘制。2.脉搏与体温相遇时，在体温表外画红色圆圈。3.部落脉的短测试由两个人同时进行，一个人用听诊器听心率，一个人测量脉搏。心率用红色圆圈“0”表示，脉搏用红点“”表示，用红线分别连接“0”和“”。在心跳和脉搏两条曲线之间用红色随笔画出斜线形成图像。(c)呼吸记录1.呼吸曲线图用数字表示，相邻的两次呼吸用青黑色或碳墨水笔表示，上下扭转的呼吸项目的相应时间深度列中，第一次呼吸应记录在下面。2.使用人工呼吸系统的患者的呼吸显示为，在“呼吸数”项目的相应时间垂直栏中，用蓝色黑色笔或碳笔画，使次数较少的东西上下交错。(d)记录贷项1.在15: 00测试体温的时候，要在24小时内询问大便次数，用黑色或蓝色黑色随笔书写。人员当天就填写。2.大便失禁用“*”，人工肛门用“”。3.3天内没有大便。l结合临床酌。处理后的大便次数记录在体温表中。4.馆长要写1号后边1号，当天的大便为1/e，大便为2/e，大便为o/e。11/e表示，自己排便1次，然后再排便1次。(e)血压、体重记录血压和体重必须按照医生的指示或护理惯例测量和记录，每周至少记录一次。人员当天要有血压和体重的记录。手术当天应在术前常规检查血压1次，并记录在体温表相应的列中。夏至的血压要显示出来。住院或住院期间因病无法测量体重时，分别标记为“平车”或“病床”。(VI)意外记录1.总出水量：包括24小时的尿量、痰量、诱导量、呕吐量等。(1)记录频率：必须在相应的日期(下一个24小时开始列)列中每24小时记录前一个24小时的总计。“*”是小便失禁。尿液设定方法不受限制。(2)单位：ml (ml)。2.总磷量：包括24小时口服的各种食物和饮料、鼻饲、长官注射用营养液、静脉注射用各种药品等。(1)记录频率：必须在相应的日期(下一个24小时开始列)列中，每24队列填写一次之前24小时的总掌握情况。(2)单位；Ml (ml)。三、体温单一格式实例(见附件1)说明：1.增加：床号；另一列添加行。2.删除：华氏温度。去除体温到40 42之间的“休假”、“转出”。3.更正：体温表上写着“手术”，但由于某种原因中断了手术的人。可以画“手术”下面的竖线(占两栏)，下面用红笔填“停止”就可以了。4.术后天数，第一次手术后1天，第二次手术要写l(2)，样品要写1/(2)。5.在体温段40 42之间的相应格子内，用红笔填写“人员”、“分娩”、“转入”、“出院”、“死亡”等项目，然后画竖线(两个小格子)来写时间。按24小时制，精确到分钟。8点30分。请在体温住院的第一天填写体重。第二节重症(重症监护室)患者护理记录书写要求和格式重病(病危)患者的护理记录是护理人员根据医生的指示和病情住院(病危)患者期间所采取的中西医护理过程的客观记录。记录原则。随时记录病情变化的中医护理措施应反映辨证及护理。一、重病(危险)患者护理记录书写要求1.重病(病危)患者诊疗记录内容包括患者姓名、科贝尔、住院诊疗记录编号(或病房编号)、病床编号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士必须以分钟为单位指定写入时间。2.重病(重病)患者的护理记录要根据相应专科医生的护理特点写。3.用青黑、碳消墨笔记录，限制医学术语的使用，文字整洁，表达准确，文章流畅，标点正确。4.急救未及时记录，值班护士应在急救结束后6小时内如实记录，注明急救完成时间和补缺时间。5.在同一时间内完成记录后，在签名栏签署最后一份护士声明。未注册护士、实习生不能独立签名，必须通过本议员机关合法实习的护士进行审查、修改，然后作为分母签名，如教师(注册护士)/学生(未注册护士)。计量单位总是使用中华人民共和国法定计量单位。7.医疗记录总是在阿拉伯数字标记的日期和时间，24小时制，第10位记录，一位前加0。二、重症(重症监护病房)患者护理记录修改方法1.如果我写错了，就是在自己失误的地方用蓝黑色钢笔画继续写两条水平线(修订)。2.如果发现自己写错了，就在错误的地方用蓝黑色水画两条水平线(修订)，然后在错误的地方写修改词，在修改的地方下面显示时间。检查后修改了e级防护装置。上级干事要在更正纸上用红笔画两条水平线(修订)，在更正处上面写更正词。在修正处下面显示日期和时间，在作者的签名前画斜线，然后签名修改者的全名(红笔)。4.修正处不能用划痕、粘着、涂层等方法盖住或去掉原字。一页记录修改不能超过两个。三、编写患者护理记录时的注意事项1.详细记录出入。(1)食品含水量及各饮用水量要及时准确、真实数量记录。(2)注入和输血：准确记录时间的液体、血液传递者的数量。(。(3)产出；包括尿量、呕吐量、大便、各种诱导量等，除液量外，颜色和性质要记录在病列中。(4)夜班护士根据早餐情况，每24小时(7: 00)总结一次，并记录在体温计的对应列中。(。(5)每个班的接近量摘要在总量数据下画红线标记。24小时汇总的出入量在数据下面用红色双线标出。2.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。记录时间必须以分钟为单位特定，一般至少每4小时记录一次以上。其中体温没有特别变化的时候，至少每天测量4次以上。3.病兰内客观观察患者病患，护理措施及效果侮辱记录郑(唵)必须被竹钟俘虏。手术患者还应记录麻醉方法、手术名称、患者回诊时间、伤口情况、引流情况等4.根据患者情况决定记录频率，病情随时记录，病情稳定后每班至少记录一次。四、重症(重症)患者护理记录单格式及实例第四节护理日夜交付报告的编写要求和格式护士每日夜班轮班报告记录了工作中护士的病房情况和患者的状况，以便接班护士能充分掌握和理解病房和患者的情况、注意事项及适当的准备工作。1.白班要求用青黑色随笔写，晚上用水笔写。内容全面、真实、简洁、重点突出。全名写完了。2.眉毛项目包括当天住院总人数、出院、人员、转院、转院、手术、分娩、重病、急救、抢救、死亡、一级护理等患者人数。3.写作顺序：出诊(出院、转业、死亡)、因果(人员、转业)、重病(重病)、当天手术患者、状态改变的患者、第二天手术和特别治疗检查患者、休假以及其他特殊情况的患者4.写入要求(1)出诊患者；记录床号、名字、诊断、住院日、结果及退房时间。转移患者也要查明去哪里。最后一次写入后下面的两行空白。(2)因果(人员，转移)、当天手术患者、状态改变的患者、第二天手术和特别治疗检查的患者、休假和其他特殊情况的患者。(3)左栏每半写要求：用蓝色黑水笔写。第一行写床号和名字，第二行写中医诊断，第三行写西药诊断，没有中医病名的人只写西药诊断。第四行用红笔标出“新职员”或“转入前”、“手术”等，并填在中央。(4)右栏的每一半都要填写要求：强调描述疾病变化和护理措施的中药的特点，语言简洁的应用是适当的。三班收购内容要一致。夜班报告除了疾病外，还要说明患者的睡眠状况。本文第一个短的空白2栏，患者和患者之间的1-2行。在每个班次(白班、夜班、夜班)列中，首先体温、脉搏、呼吸、血压和时间都写在后面，没有空白。新进或转入患者应报告性别、年龄、住院时间、人员方式、主病状况、过去史、过敏史、特殊检查及注意事项等。当天手术患者要报告手术时间、麻醉方法、手术名称、从手术室回来时询问、患者生命体征、一般情况、清醒时间、主要治疗、伤口是否出血、各种排水情况、自己排尿情况、持续治疗等。产妇应报告分娩经历、分娩时间、恶性循环和缝合情况、是否自己排尿、性别、体重等。重症(重症)患者：请记录床号、名字、诊断。病情变化等记录在重病(病危)患者的护理记录表上。状态变化的患者：必须报告生命体征、主要状态变化、临床症状生脉状况、二期情况、治疗、护理要点、下一班护理观察要点及后续治疗等。第二天手术的患者：要报告术前准备、情绪变化、术前用药、下一观察点及相关术前准备等。特殊治疗患者蜡应记录治疗对象名称、护理观察点及注意事项。接受特殊检查的患者应记录检查项目、时间、检查前准备、观察点等休假出去的患者：访问记录、休假时间、医生意见、通知内容等。其他：注意感情或行为异常、跌倒、受伤等副作用等严格的交替，如果患者有其他特殊的例外情况。5.完成创建。白班在当天的报告主页上写年、月、日，每个班在标签末尾显示全名6.记录时间全部是24小时制。准确地说，分钟，一位前面加0。7.护士日夜接受后备报告，至少在部门保存一年，不包括医疗记录保存。二、护士每日夜班报告的格式和实例湿布法湿布法是将灭菌纱布浸泡在药液中，应用于局部，达到解脱和解热、解热、消肿散结等目的的一种外制法。8.1评估8.1.1目前主要症状、临床症状、以往历史和药物过敏史。8.1.2患者体质和湿压缩部位的皮肤状态。8.1.3心理状态。8.2目标缓解局部水肿、疼痛、瘙痒等症状。8.3禁忌脓肿快速扩散不应湿压缩。8.4通知注意药液温度，防止烫伤。用煤气意志诗准备药液、布片(无菌纱布制成)、凡士林、镊子、折弯盘、橡胶片、单个、治疗盘、按照医生的指示准备药、布片数(无菌纱布制成)、凡士林、镊子8.6操作程序8.6.1准备好东西，拿到床上解释，确认医生的指示。8.6.2采取适当的姿势，暴露湿压缩部位，注意保暖。按照8.6.3处方制造药液，药液温度适中，倒入容器，浸泡在药液中，涂在患处。8.6.4定期用无菌镊子服纱布浸泡药，然后撒在液剂手机上，保持湿润和温度。8.6.5完成工作，局部药干，折弯板，单，消除橡胶板，帮助患者穿衣整理床单元。8.6.6整理好东西，记好。8.7护理和注意事项8.7.1在操作之前，请对患者解释清楚，并配合。注意保暖，以免感冒。8.7.2注意消毒隔离，避免交叉感染