中医病历书写规范

中西医结合写病历的基本规范(试行)第一章基本要求第一个医疗记录是医疗活动中医护人员形成的文字、符号、图表、视频、切片等资料的总和，包括门(急)医疗记录和住院医疗记录。第二条医疗记录的编制是医务人员通过访问、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，对其进行总结、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院医疗记录要用蓝色黑色墨水、碳墨水、门(急)诊疗记录、要复制的资料要用蓝色或黑色油水圆珠笔。第五条病历书写应使用中文和医学术语。可以在没有官方外语缩写和正式汉语翻译名称的症状、征兆、疾病名称等方面使用外语。中药术语的使用按照相关标准和规范执行。第六条医疗记录要文字整齐，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点正确。文章中出现错字的话，要用双线写错字，不能用刮痕、粘贴、涂抹等方法盖住或去掉原字。第七条医疗记录必须按规定填写，由有关医疗人员签名。实习医疗人员、试用期医疗人员填写的医疗记录，必须由在本医疗机构合法实习的医疗人员审查、修改和签署。进修医疗人员应根据接受进修的医疗机构负责本专业工作的实际情况，制作医疗记录。第八条上级医疗人员负责修改下级医疗人员填写的医疗记录。修改时要注明修改日期，修改人员，保持原有记录清晰明了，明辨事理。第九条抢救紧急病人，未能及时填写医疗记录，有关医疗人员应在急救结束后6小时内如实填写并查明。第10条与写医疗记录相关的诊断包括中医诊断和西医诊断，其中包括疾病诊断和综合征诊断。中医治疗要遵循辨证治疗的原则。第十一条有关规定，需要取得患者书面同意的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医学等)，患者本人必须签署同意书。患者没有完全的民事能力时，应由其法定代理人签字。患者不能因病签名时，应由近亲签名，如果没有近亲，则应由其关系签名。为了救助患者，法定代理人或近亲属、当事人不按时签名的，医疗机构负责人或授权负责人可以签名。实施保护性医疗措施向患者说明情况不合适，应将有关情况通知患者的近亲，患者的近亲签署同意书，并及时记录。如果患者没有近亲，或患者的近亲不能签署同意书，则患者的法定代理人或当事人签署同意书。第二章门(紧急)诊断病历书写要求和内容第十二条(急制)诊疗记录内容包括门诊病历主页(门诊笔记本封面)、诊疗记录(检查报告)、医疗影像检查资料等。第十三条诊疗记录网站应包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作、地址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作或地址、药物过敏史等项目。第十四条门(紧急)诊疗记录分为新晋诊疗记录和复诊诊疗记录。新医疗保健记录必须包括访问时间、部分、地址、当前病史、过去史、阳性征象、必要的语音和体征、辅助检查结果、诊断和治疗意见、碎片师签名等。医疗记录的填写应包括访问时间、部分、大小写、病训、必要的体检和辅助检查结果、诊断、治疗意见、医生签名等。紧急病历书写访问要具体到分钟。刺猬15个文案(急)的诊疗记录，探望患者时应由接待医生及时完成。第十条抢救重症监护室患者时，要写抢劫记录。对于收入紧急观察美国患者，要在停留期间写观察记录。第三章住院记录的编制要求和内容17份住院患者记录主页，住院记录，温度清单，医生指示，但检查清单(检查报告)，医生影像检查资料，特别检查(治疗)同意书，手术同意书，麻醉记录，手术和手术管理记录，病理学资料，护理记录，出院记录第十八条住院地是患者住院后，牙医通过访问、检查、辅助检查取得相关资料，归纳分析后写的记录。住院记录分为住院记录，在籍或多次住院记录，24小时内出院记录，24小时内住院死亡记录。住院记录、再入院记录应在患者住院后24小时内完成。24小时内出院记录应在出院后24小时内，24小时内入院记录应在患者死亡后24小时内受理。第19条住院记录的要求和内容：(a)患者的一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、住院日、记录日、发病时间、病史陈述者等。(b)地址是指患者访问的主要症状(或体征)和持续时间。(3)现役人员是指患者此次疾病的发生、进化、诊断和治疗等详细情况，要按时间顺序写，并结合中医咨询要求记录当前情况。包括发病情况、主要症状特征和发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过和结果、睡眠和饮食等一般情况变化、与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。与此次疾病没有密切关系，但还需要治疗的其他疾病，现在可以记录病史后的另一段。(d)过去史是指患者过去的健康和疾病情况。其内容包括过去的一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术创伤理事、输血史、药物过敏史等。(e)个人史、婚姻史、女性患者的月经史、家庭史。(6)体检要按系统顺序写。体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况(包括中医4诊断的样子、形态、语声、呼吸、舌头、脉搏等)、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部和胸部(胸腔)(七)全文应根据专家需要记录专科的特殊情况。(8)辅助检查是指住院前进行的与这次疾病相关的主要检查及其结果。检查日期必须注明，在其他医疗机构检查的情况下，必须注明该机构的名称。(9)初步诊断是根据医生住院时的情况进行综合分析的诊断。如果有多种初步诊断，就应该有主要和次要区分。(10)写住院记录的医生的签名。第二十条再入院记录是患者因同样的疾病再次或多次住院到同一个医疗机构时写的记录。要求和内容基本上与住院记录相同，其特点是地址记录了患者此次住院的主要症状(或体征)和持续时间。在现役部队中，首先总结此次住院前经过的住院诊疗经过，然后请求编制本住院的现役部队。21万亿患者住院24小时内出院，24小时内可以写出院记录。患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、出院时间、地址、住院状态、住院诊断、诊疗后、出院状态、出院诊断、出院医生的建议、医生签名等内容。据记录，22万亿患者在24小时内住院死亡，在24小时内住院。包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、死亡时间、地址、住院状态、住院诊断、诊疗后(急救后)、死亡原因、死亡诊断、医生签名等。第二十三条病过程记录是继住院记录后患者状态和诊疗过程的持续记录。其内容包括：患者的状态变化及综合征变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医生会诊意见、咨询意见、医生分析讨论意见、采取的诊断和治疗及效果、医生建议的变化及原因、告知患者及近亲属的重要事项等。第24条疾病记录的要求和内容：1)第一次诊疗记录是指患者住院后由医生或值班人员写的第一次诊疗记录，患者必须在住院8小时内住院。第一次诊疗记录包括病例特征、诊断依据和鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨证基础和西药的诊断依据，鉴别诊断包括中医的鉴别诊断和西医的鉴别诊断。(b)每日经过记录是指患者住院期间对诊疗过程的反复、连续性记录。医生写的，或者实习生或试用期医务人员可以写。写每日经过记录时，首先显示记录日期，然后在另一行记录具体内容。对于病重患者，应根据病情变化随时记录病过程记录，每天至少记录一次，记录时间以分钟为单位。对于重病患者，至少每2天记录一次病情。对于病情稳定的患者，至少每3天记录一次病情。对于病情稳定的慢性病患者，至少每5天记录一次以上经过。(3)上级医生会诊记录了上级医生会诊时患者的状况、综合症、诊断、鉴别诊断、目前疗效分析及下次诊疗意见等。主治医生的第一次病房记录必须在患者住院48小时内完成。包括病诊医生的姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断标准及鉴别诊断分析和诊疗计划等。主治医生的每日病房记录间隔取决于病房和诊疗情况，包括病房医生的名字、专业技术职务、病情分析、诊疗意见等。病诊医生的姓名、专业技术职务、状态的分析及诊疗意见等副主任或以上专业技术职务任职资格医生的病诊记录。(四)问题案例讨论的记录是指具有主管或副主任医师以上专业技术职务资格的医生主持，对诊断困难或效力不正确的情况召集医疗人员的记录。包括讨论日期、主持人和与会者姓名、专业技术职务和讨论意见。(5)反问记录是在患者的治疗师发生变化时，搅拌医生或接班人分别简要总结了患者的状态和诊疗情况的记录。轮班记录必须在轮班前由轮班医生填写。继任记录必须在继任医生继任后24小时内完成。教接(接受)班中列出了住院日、轮班或接班人、患者姓名、性别、年龄、地址、住院与否、住院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、搅拌注意事项或接班诊疗计划、医生签名等。(6)转科记录是患者住院期间需要转科的时候，转入部门咨询同意接受后，转科和部门医生另行写的记录。包括转出记录和转入记录。调出记录是在调出部门医生调出患者部门之前填写的(紧急情况除外)。转入记录将在部门转入医生转入患者后24小时内完成。转学记录包括住院日期、转诊或转诊日期、患者姓名、性别、年龄、地址、是否住院、住院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、转诊和注意事项或诊疗计划、医生签名等。(7)阶段摘要是指患者住院时间长，治疗师按月进行病情和诊疗的情况摘要。此摘要包括住院日期、摘要日期、患者姓名、性别、年龄、地址、住院状态、住院诊断、诊疗经历、当前情况、当前诊断、诊疗计划、医生签名等。班级记录，以前的记录可以代替阶段摘要。(8)急救记录是患者病情严重，采取急救措施时填写的记录。其中包括状态变化、救援时间和措施、参与急救的医护人员的姓名、专业技术职务等。要记录救援时间，必须具体到分钟。(九)咨询记录(包括咨询意见)是患者住院期间需要其他部门或其他医疗机构帮助时，分别由申请人和咨询人填写的记录。包含咨询记录申请和咨询意见记录。咨询记录应该简单列出患者的状态和诊疗情况、咨询申请的理由和目的、咨询医生签名等。咨询意见必须有咨询意见、咨询医生所在的分支机构或医疗机构名称、咨询时间和咨询医生签名。(10)术前摘要是患者术前治疗师对患者状况的总结。包括简单的疾病，术前诊断，手术指征，手术名称和方法，手术麻醉方法，注意事项等。(11)术前讨论记录是因为患者状态沉重或手术困难，所以在术前上级的主持下，讨论了手术方法及手术过程中可能出现的问题和应对方案等记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能发生的事故和预防措施、参加者姓名、专业技术职务、讨论日期、记录员的签名等。(12)麻醉记录是麻醉医生在麻醉实施过程中所写的麻醉的经过和处理措施的记录。麻醉记录应记录在患者的一般情况、麻醉前药物、术前诊断、术中诊断、麻醉方法、麻醉期间药物和治疗、手术开始和结束时间、麻醉专家签名等其他页面上。(13)手术记录是手术者为反映一般手术情况、手术经过、术中发现和治疗等而写的特殊记录，应在手术后24小时内进行。在特殊情况下，第一助理使用时必须有手术者的签名。手术记录应记录在其他页面上，包括一般项目(患者姓名、性别、ke、病房、病床编号、住院记录编号或医疗记录编号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者和助手姓名、麻醉方法、手术经历、术中情况和治疗。(14)手术护理记录指巡回护士在手术中的诊疗情况，以及使用的器械和敷料的记录，手术结束后应立即完成。(。外科诊疗记录应记录在患者姓名、住院患者诊疗记录编号(或医疗记录编号)、手术日期、手术名称、手术中诊疗情况、使用的各种设备和换药数量的清点确认、巡回护士、手术设备护士签名等其他页面上。(15)手术后第一次经过记录是指参加手术的医生在患者手术后立即经过的经过记录。其内容包括手术时间，手术中诊断，麻醉方法，手术方法，简单的术后，术后治疗，手术后要注意的事项等。第二十五条手术同意书是指，术前牙医告诉患者手术相关情况，并签署患者同意手术的医学文件。内容包括术前诊断、手术名称、手术中或术后可能发生的并发症、手术风险、患者签名、医生签名等。第二十六条特别检查、特别治疗同意书，在治疗医生进行特别检查、特别治疗之前，告知患者特别检查、特别治疗相关情况，并签署患者同意检查、治疗的医学文件。包括特别检查、特别治疗方案名称、目的、可能发生的并发症和危险、患者签名、医生签名等。第二十七条出院记录是对此次住院期间景色的诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。住院日期、出院日期、住院情况、住院诊断、诊疗后、出院诊断、出院情况、出院医生的建议、医生签名等是主要内容。第二十八条死亡记录应当在患者死亡后24小时内填写牙医住院期间诊疗及抢救的记录。包括住院日期、死亡时间、住院