治疗病历模板(脑卒中)

南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名 病区 床号 住院号 性别 男 年龄 64 入院时间 2016-05-24 诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）一、康复治疗1.康复目标（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段（4）改善认知、言语功能（5）提高ADL能力2. 治疗计划1.运动治疗： 偏瘫肢体综合训练2.物理因子治疗： 低频脉冲神经肌肉电刺激*2 低频脉冲电治疗*2 中频脉冲电治疗*23.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿 4.言语障碍训练 5.认知障碍训练3. 注意事项（1）防止摔倒和二次损伤 （2）严重高血压（收缩压200mmHg或舒张压120mmHg），暂停康复治疗。（3）高热患者禁行康复治疗。（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。二、康复期望 患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应/情绪 患者情绪淡漠，精神状态一般 患者（家属）： 医师： 治疗师： 日 期： - 12 - / 12下载文档可编辑南京某病人康复医学科康复治疗病历一般情况 姓 名：病 历 号： 病 区：床 号： 性 别：男联系电话： 年 龄：64岁家庭住址：江苏省 婚 姻：首诊日期： 职 业：退休文化程度：文盲 主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）目前临床情况: 患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。饮食、睡眠及大小便正常。入院康复评定（1） 偏瘫运动分级：右侧Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I（2）关节活动范围：PROM正常（3）肌力：右屈、伸肘肌1级，右屈指肌1级，右屈髋肌3-级，右跖屈肌1级（4）肌张力：正常（5）平衡功能：坐/站：2/0级2.感觉功能（1）深、浅感觉：无法配合检查（2）疼痛：无3.言语、认知与吞咽功能（1）言语功能：言语障碍（2）吞咽功能：正常（3）认知功能：轻度障碍4.步行能力：Holden分级0级5.日常生活能力：Barthel指数25分(大小便控制各10分 床椅转移5分，重度功能障碍，日常生活明显依赖他人)6.其他：无主要康复问题1.右侧肢体运动功能障碍Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I，尤其上肢和手处于软瘫。下肢肌力下降2.平衡功能障碍：坐位平衡2级；站位平衡0级3.转移能力：尤其是卧-坐转移需要较大帮助4.日常生活明显依赖5.认知、言语功能障碍6.步行功能障碍：肌力，平衡，协调，感觉以及空间认知，运动控制能力均有很大障碍康复近期目标1.提高右侧肢体肌力，对软瘫肢体进行强化治疗2.站位平衡达到1级3.改善吞咽、言语功能4.提高ADL能力5.提高卧-坐-轮椅的转移能力康复治疗计划1.运动治疗 （1）平衡训练 5min Bid (2)桥式运动 5min Bid (3)转移训练 5min Bid (4)床上与床边活动：上、下肢自助被动活动；翻身训练等。2.物理因子治疗低频脉冲神经肌肉电刺激*2 低频脉冲电治疗*2 中频脉冲电治疗*23.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4.康复宣教（1）避免跌倒意外的发生 （2）避免二次损伤 （3）良肢位摆放4.病房自我训练：站立训练；双桥运动训练医 师：治 疗 师：康复护士：评定日期：中期康复评定治疗效果评价： 治疗计划：医 师：治 疗 师：评定日期：出院康复评定治疗效果： 出院指导：医 师：治 疗 师：评定日期：康复治疗记录主 任：治 疗 师：记录日期：康复评定记录1. 偏瘫运动分级（上天敏）部位初期评定中期评定末期评定上肢下肢手2. 关节活动范围关节初期评定中期评定末期评定3. 肌力肌肉（肌群）初期评定中期评定末期评定4. 肌张力肌肉（肌群）初期评定中期评定末期评定5. 平衡功能（Berg评定）评分项目初期评定中期评定末期评定1.坐到站。2. 独立站立。3. 独立坐。4. 站到坐。5. 床-椅转移。6. 闭上眼睛并维持站姿不扶。7. 双脚并拢并维持站姿不扶。8. 站姿手前伸。9. 由站姿捡起地上的东西。10. 站着转头向后看。11. 转圈走360度。12. 于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。13. 两脚前后站。14. 单脚站。得 分6. 步行能力（Holden评分）项目初期评定中期评定末期评定0级不能步行或需2人以上的协助1级需要1人连续不断地帮助才能行走2级需1人在旁以间断的接触身体的帮助行走，步行不安全3级需1人在旁监护或用言语指导，但不接触身体4级在平地上独立步行，在楼梯或斜坡上行走需帮助5级任何地方都能独立步行7. 日常生活能力（改良barthel指数）项目初期评定中期评定末期评定1进