原发性甲状旁腺功能亢进症病例讨论并文献复习课件

原发性甲状旁腺功能亢进症病例讨论并文献复习,陕中附院普外一科,一般资料,主诉：发现左侧甲状旁腺肿瘤1天,现病史：患者1年余前无明显诱因出现双侧髋部、腰背部及下肢疼痛不适，无发热，无胸闷恶心呕吐，就诊于当地县医院诊断为骨肿瘤；腰椎间盘突出症并行手术治疗，患者症状较前稍好转（具体治疗不详），就诊于省人民医院查SPECT骨显像扫描提示：全身多发骨代谢活跃，右肾排泄异常，于西安市红会医院行CT检查提示：骶骨及双侧髂骨骨质疏松，伴多发低密度骨折破坏区，考虑甲状旁腺亢进伴棕色瘤可能，不除外转移，患者及家属未予重视，未行系统治疗，平日自服布洛芬、双氯芬酸那片（具体剂量不详），近1周来患者自觉腰背部及双下肢疼痛不适较前明显加重，伴活动障碍，于1月前加重，就诊于我院门诊查甲状旁腺激素测定示:796.50pg/mL，甲状腺B超提示:甲状腺形态饱满，左侧叶下极后方囊肿（不排除甲状旁腺来源）。现为求进一步系统治疗，门诊以甲状旁腺肿瘤；甲状旁腺功能亢进症入院症见：神志清，精神可，蹒跚步态，大小便基本正常。,男性，40岁,既往史：既往体质一般，自诉于2011年因输尿管结石就诊于当地县中医院行手术治疗(具体不详)。,个人史及家族史：无特殊。,一般资料,查体：颈部未见颈静脉怒张及颈动脉搏动，肝颈静脉回流征阴性。颈软，无抵抗，气管居中，双侧颈前部形态略饱满，双侧未扪及明显肿物，无压痛，表面光滑，随吞咽上下活动。双下肢肌力可，脊柱生理曲度存在，未见明显侧弯畸形，皮色皮温未见异常。双侧直腿抬高试验（-），屈髋屈膝试验（+），双侧足背动脉搏动可，双下肢皮肤浅感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。,诊断,中医诊断：瘿病（气阴两虚）西医诊断：1.左侧甲状旁腺肿瘤；2.甲状旁腺功能亢进症；3.电解质紊乱；4.高钙血症；5.骨质疏松；6.骨质破坏；7.贫血；8.高氯血症；9.肾功能不全；10.高尿酸血症；11.泌尿系结石；12.高碱性磷酸酶血症；,讨论,1.目前诊断是否明确？哪种分型？2.是否需要手术治疗？3.若选择手术治疗，还需要哪些术前准备？术后需要注意什么？,甲状旁腺（parathyroid）：自婴儿起逐渐增大，30岁以后其体积基本稳定。正常成人甲状旁腺平均30(5*3*2)mm3，重量50-60mg。甲状旁腺的胚胎起源与甲状腺和胸腺的关系密切，甲状旁腺疾病不但可以源于甲状旁腺本身，还可异位于甲状腺或胸腺内。,解剖及病理生理,甲状旁腺激素（PTH）调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡促进破骨细胞的作用，使骨钙(磷酸钙)溶解释放入血，血钙、血磷。激活肾1-羟化酶，催化25（OH）D31,25(OH）2D3(活性更高)，促进肠钙吸收，血钙。血钙、磷浓度超过肾阈时，经尿排出，尿钙、尿磷。促进肾小管重吸收钙，血钙，抑制肾小管重吸收磷，血磷。,分型,鉴别诊断,原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）,患病率1/500-1000，男女比1:3，多发于女性绝经后前10年。,约3%的病例系多发性内分泌腺瘤（MEN）的一部分MENI型：甲旁亢+胰腺肿瘤+垂体肿瘤MENII型：甲旁亢+甲状腺髓样癌+嗜铬细胞瘤,病因：散发性PHPT：原癌/抑癌基因改变、颈部外照射、锂剂家族性/综合征性PHPT：单基因病变，抑癌基因失活/原癌基因活化,高血钙症状,全身弥漫性、逐渐加重的骨关节疼痛：下肢和腰椎部位全身严重者：活动受限、翻身困难、卧床不起，病理性骨折和骨骼畸形，如胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲、身高变矮等。,骨骼病变的程度：骨膜下吸收：为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象全身性骨质疏松：骨囊肿：可为原发性甲旁亢的唯一表现棕色瘤或破骨细胞瘤：病理性骨折：,骨骼病变,影响肾小管浓缩功能尿钙、尿磷排泄增多多尿、多饮多发性肾脏或输尿管结石：典型的原发性甲旁亢患者的结石构成可均为磷酸钙。肾钙化：钙在肾小管上皮的沉积，多为双侧广泛性，腹部X线平片上为微小的钙化。肾功能减退：1/3患者有不同程度的肾功能障碍。,肾脏病变,软组织钙化：肌腱、软骨等处异位钙化，导致非特异性关节疼痛。皮肤钙盐沉积：可引起皮肤瘙痒。高血压：促进血管平滑肌收缩，血管钙化，血压升高。贫血：骨髓组织纤维化，重症患者可出现贫血。,其他病变,实验室检查,实验室检查,PTH（iPTH）：正常人iPTH1-10pmol/L全分子PTH1-84（iPTH）水平升高是原发性甲旁亢的主要诊断依据。,实验室检查,X线：典型表现为普遍性骨质稀疏，弥漫性脱钙。头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少见局限性透亮区；指（趾）骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变；牙周膜下牙槽骨硬板消失；其他还有纤维囊性骨炎、棕色瘤、多发病理性骨折、骨软化等表现。腹平片示肾或输尿管结石、肾钙化。,影像学检查,X线：颈部及纵隔CT：核磁共振：颈部超声：采用高分辨率的B超探头可发现直径1cm以上的腺瘤放射性同位素：99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像，敏感性85-100%，准确率94%。假阴性见于：甲状旁腺肿瘤有囊性变，有液化出血，液体将显影剂稀释；甲状旁腺埋于甲状腺内等。假阳性见于：甲状腺结节干扰。骨密度/骨SPECT：,影像学检查,治疗,(一)手术治疗（首选治疗）手术指证包括:1.有症状的PHPT患者2.无症状的PHPT患者合并以下任一情况：高钙血症，血钙正常上限0.25mmol/L肾脏损害，肌酐清除率60ml/min任何部位骨密度低于峰值骨量2.5个标准差（T值-2.5），和/或出现脆性骨折年龄50岁患者不能接受常规随访3.无手术禁忌证，病变定位明确者,药物治疗：,PHPT患者如出现严重高钙血症，甚至高钙危象时需及时处理。对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。,(二)药物治疗1高钙血症,高钙血症的治疗:取决于血钙水平和临床症状轻度高血钙、无临床症状，无需特殊处理；有症状、体征的中度高血钙，需积极治疗；无症状者，根据病因决定治疗和采取何种治疗；血钙3.5mmol/L者，无论有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙水平。,1高钙血症治疗原则扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收,扩容、促尿钙排泄：生理盐水：一是纠正脱水，二是使尿钙排泄增多。增加肾小球钙的滤过率，及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收。利尿：细胞外液容量补足后可使用速尿，禁用噻嗪类利尿剂。呋塞米20-40mgiv，警惕水、电解质紊乱。速尿作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙重吸收，促进尿钙排泄，防止细胞外液容量补充过多。噻嗪类利尿剂减少肾脏钙的排泄，加重高钙血症，绝对禁忌。,抑制骨吸收药物：双磷酸盐：静脉使用双磷酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。帕米膦酸钠30-60mg/唑来膦酸4mg/伊班膦酸钠2-4mg1次/静脉滴注。尽早使用，起效2-4d，达到最大效果4-7d，大部分患者血钙能降至正常水平，效果可持续1-3w。监测肾功能（CCr35ml/min）；监测体温，流感样症状。降钙素：起效快，不良反应少，但效果不如双膦酸盐明显。鲑鱼降钙素2-8IU/kg，鳗鱼降钙素0.4-1.6U/kgih/im，1次/6-12h。2-6h内血钙下降0.5mmol/L。72-96h脱逸现象，不适于长期使用。多适用于高钙危象患者，短期内使血钙降低，用于双膦酸盐起效前的过渡期。其他：腹膜透析/血液透析,2长期治疗,不能手术或不接受手术的患者：宗旨：控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。适量多饮水，避免高钙饮食，尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂。药物治疗：双磷酸盐：阿仑膦酸钠70mgqw，亦可考虑双磷酸盐静脉制剂。抑制骨吸收、减少骨丢失。建议有骨量减少或骨质疏松但不能手术者使用。雌激素替代治疗：结合雌激素、雌二醇。无雌激素禁忌证的绝经后患者。选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬。绝经后骨质疏松。拟钙化合物：西那卡塞30mgbid。激活甲状旁腺上钙敏受体，抑制PTH分泌，降低血钙。尤其适用于不能接受手术、而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者。,术后药物治疗：一过性低钙血症。术后甲状旁腺能逐渐恢复功能，使血钙恢复正常。骨饥饿综合征：多见于术前骨骼受累严重者，术后随着钙、磷大量沉积于骨组织，出现低钙血症、低磷血症，导致手足抽搐，甚至危及生命。能够吞咽者，补充元素钙2-4g/d；口服困难或症状较重者，10%葡萄糖酸钙10-20mliv缓解症状，之后予10%葡萄糖酸钙100ml稀释后静滴；补充维生素D骨化三醇0.5-4.0ug/d。监测血钙，避免发生高钙血症。,高钙危象的治疗：甲旁亢患者血清钙3.75mmol/L时，可严重威胁生命，应紧急处理。大量滴注生理盐水：根据失水情况4-6L/d呋塞米：40-60mgiv二膦酸盐降钙素血液透析/腹膜透析糖皮质激素,预后：甲状旁腺术后高钙血症、高PTH血症即被纠正，骨吸收指标迅速