爱医资源-抗生素应用的指导原则ppt课件

抗菌药物临床应用指导原则呼吸科：彭丽萍，1，PPT学习交流，20世纪细菌进化的主导19201960G球菌(葡萄球菌，链球菌) 19601980G-杆菌(铜绿假单胞菌等) 19801990G球菌(耐甲氧西林金葡萄菌等) 19902000G球菌(MRSA/MRSE，PRP，VRE ) G-杆菌(ESBL，Ampc )，2，PPT学习交流，一、分类和联合用药(一)的目的：提高抗菌效果，延缓耐药性，降低毒性。 (2)分类，3，PPT学习交流，1，繁殖期杀菌药，(1)-内酰胺类青霉素类a，青霉素Gb，耐性酶青霉素：甲氧西林，苯并恶唑啉，氯恶唑啉c，广泛青霉素：氨苄基磷，卡西林，磺酰基磷4、PPT学习交流头孢菌素类第一代口服头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟给头孢噻肟第二代给予头孢噻肟、头孢噻肟， 头孢噻肟口服头孢噻肟第三代头孢噻肟第四代头孢噻肟、1、繁殖期杀菌剂(1)-内酰胺类、5 PPT学习交流、碳青霉烯美罗培南单环类氨基特兰氧头孢噻肟类氧头孢吡肟、1、繁殖期杀菌剂(2) PPT学习交流，1、繁殖期杀菌药(2)糖肽类万古霉素地卡拉宁(3) 氟喹诺酮类第一代哌啶酸第二代亚氨基酸第三代诺氟沙星环丙沙星第四代环氧硅氧烷环氧丙烷环氧丙烷环氧丙烷环氧丙烷环氧丙烷环氧丙烷环氧丙烷环氧丙烷环氧丙烷环氧丙烷环氧丙烷加氧环丙沙星加氧环丙沙星加氧环丙沙星，7，PPT为交流(1)氨基糖苷链霉素加氧霉素庆大霉素西米星美国星奈替米星beca星异帕米星(2) 静止期杀菌药，8，PPT学习交流，3，快速抗菌药(1)大环内酯类14元环：红霉素、克拉霉素、红霉素、赤霉素15元环：阿奇霉素16元环：红霉素、晶柱红霉素、交沙红霉素四环素类链霉菌发酵：四环素赤霉素脱甲氧西林半成：多氧环素(多氧环素)甲氧西林米诺环素(二甲胺四环素)，9，PPT学习交流(3) 氯霉素类氯霉素甲磺酸霉素(4)磷霉素类磷霉素克林霉素(克林霉素) (5)利福平利福平利福平利福平利福平类磷霉素，10 磺胺甲恶唑(SMZ )磺胺嘧啶(SD)(2)复方制剂复方磺胺甲恶唑(SMZ TMP，复方新明)复方磺胺嘧啶(SD TMP )。 11、PPT学习交流，并用药物(1)的协同作用： 1，12。 (2)累计作用2-3、3-4。 (3)与作用无关。 (4)拮抗作用。 12、PPT学习交流，2、经验治疗，(1)经验治疗痰涂片、革兰氏染色，确定g、g哪一种为优势菌。 13、PPT学习交流1、g球菌感染：青少年、院外感染、慢性基础疾病无反复住院史，未应用多种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类明显上升者，g球菌感染可能性较高。 2、G-杆菌感染：老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增加或正常者。 g杆菌感染的可能性很大。14，PPT学习交流，g球菌感染：青霉素类，大环内酯类，I，II代头孢菌素，克林霉素，林霉素，万古霉素，胸苷G-杆菌感染：广泛青霉素，II，iii，iv代头孢菌素，喹诺酮类，氨基糖苷类，碳青霉素类，15，PPT (2)1、(3)1 34、危害生命的严重感染选择抗生素必须包括产生耐药金葡萄(MRSA )、ESBL、Ampc的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。 16、PPT学习交流5、一般经验治疗(1)社区获得性肺炎(CAP )门诊患者CAP无心肺疾病或有限制因素的新大环内酯类内酰胺类大环内酯类或多环素类或单独呼吸类氟喹诺酮类，17、 PPT学习交流住院患者CAP轻度CAP重症CAP心肺疾病无心肺疾病假单胞菌感染或限制因子或限制因子感染的危险性VD阿奇霉素VD内酰胺类VD抗假单胞菌类VD过敏用多西VD/口服大环内酯VD阿奇霉素内酰胺类氟氧环内酯类或聚环素类或VD氟喹诺酮类或VD抗假类或单用呼吸喹诺酮类单细胞菌的内酰胺类喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类叠氮PPT学习交流；(2)医院获得性肺炎(HAP )轻度感染：、代头孢他定或单用内酰胺类酶抑制剂，如厌氧菌、克林霉素或甲硝唑、替硝唑，如金葡萄重症感染： G-杆菌：抗假单胞菌或内酰胺亚胺培南、g球菌、MRSA :万古霉素、胸苷念珠菌：酮康唑、氟康唑。 曲霉菌：赤霉素b，疑似HIV感染：复方新明、巨细胞病毒、更昔洛韦静脉用免疫球蛋白、肺脓肿：克林霉素、甲硝唑、替硝唑。 19、PPT学习交流；(2)靶向治疗；(1)各菌感染；(2)金黄色葡萄球菌不产酶株：青霉素优先GMSSA :苯并恶唑啉或氯恶唑啉MRSA :万古霉素、胸苷优先。 (2)肠杆菌科优先事项：内酰胺类氨基糖苷类。 替代：氟喹诺酮类、氨基环丙烷、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂。 ESBL :碳青霉烯类、氧头孢烯类、头孢菌素、内酰胺酶抑制剂。 AmpC :四代头孢吡肟(头孢吡肟、头孢吡肟)卡巴培南类，20，PPT学习交流，(3)铜绿假单胞菌优先：抗铜绿假单胞菌-内酰胺类氨基糖苷抗性铜绿假单胞菌：舒普深、环丙沙星、田纳塞他啶。 (4)流感菌优先： 2，3代头孢菌素、新大环内酯类复方新碱、氟喹诺酮类。 替代：四环素，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂。 21、PPT学习交流；(5)乙酸钙不动杆菌优先：头孢哌酮/舒巴坦次之：艾米配能、复方新明、四环素。 (6)军团菌：红霉素利福平或环丙沙星或左氧氟沙星优先。 替代：新大环内酯类(或新氟喹啉类)利福平，22，PPT学习交流；(7)厌氧菌替代克林霉素、青霉素甲硝唑、青霉素硝唑：氯霉素、氯霉素、头孢西汀、老挝23、PPT学习交流；(11 )嗜麦芽假单胞菌复合配方新诺明、氧环素、下一代氟喹啉酮(12 )支原体：大环内酯类、氟喹啉酮、四环素类(13 )衣原体大环内酯类、四环素类、利福平、24 (1)幽门螺杆菌：常用：阿莫西林减滴灵注射剂最新：新大环内酯(克拉霉素、阿奇霉素)减滴灵注射剂。(2)胆道感染药物的选择：代头孢噻唑，替代喹啉甲硝唑：代头孢噻唑，25，PPT学习交流，(3)恙虫病的选择：氧化环素(氧化环素)下一个选择：四环素米诺环素(二甲胺四环素，圆满马) 伤寒的选择：喹诺酮类依次选择：氨苄青霉素/舒巴林、氯霉素、复方新米诺阿霉素、三代头孢烯、亚胺培南。26、PPT学习交流、(5)痢疾优先：卤代磷酸0.3、3/日、黄连素0.3、3/日。 补缺：氯霉素，广谱青霉素，代头孢烯。 (6)流脑(脑膜炎双球菌)优先：青霉素8001200万u/d，严重2000万u/d，青霉素过敏，次选：氯霉素、头孢曲松、头孢噻肟。 27、PPT学习交流；(7)6月底螺环青霉素(8)孕妇优先选择青霉素类：头孢类，28、PPT学习交流；(9)巨细胞病毒优先：更昔洛韦静脉免疫球蛋白(IVIG )或巨细胞病毒高免疫球蛋白。 替代：磷酸钠取代更昔洛韦。 (10 )卡氏孢子虫优先：复方霓虹灯替代：其他细目，氨苄青霉素，29，PPT学习交流，三是学习细菌的耐药性和对策细菌和抗生素的进化历史。 链球菌葡萄球菌GNB(PG)(OX)(3代头孢菌素)，30，PPT学习交流；(1)g :第3代头孢菌素的过度使用为g个(1)MRSA:(耐甲氧西林葡萄球菌)优先级：万古霉素，替丁宁为利福平，磷霉素或氨基葡萄糖苷类(2) VRE (万古霉素耐药肠球菌)优先作为噻嗪(3)PRSP (青霉素耐药肺炎链球菌) PISP (青霉素中介，中敏)，青霉素还是优先，增加剂量或选择3代头孢菌素。 PRSP (耐青霉素)，3代头孢菌素，万古霉素，31，PPT学习交流，(二) G-:1，ESBLS (超广谱酶产革兰阴性杆菌)g-杆菌的肠杆菌科多见，肺炎克雷伯菌最常见。 加入-内酰胺酶类药物耐药性，如青霉素类、I、ii、iii代头孢菌素、氨基蒽耐药性、敏感头孢菌素、碳青霉素类、-内酰胺酶抑制剂、阿米卡星。 体外试验表明，该酶缩小了代头孢菌素、氨基蒽的抗菌环，但不一定在耐药范围内。 加入-内酰胺酶抑制剂丙烯酸，可扩展抗菌环。 通过质粒，通常内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1 )发生了变异。 医院感染可能突然流行或治疗失败。 32，PPT学习交流，g :糖肽万古霉素，替丁G-:碳青霉素类(亚胺培南，美罗培南)，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/五环戊烷/他唑巴坦。 4代头孢吡肟、氨基苷：美国星、奈替尼星。 六大好药： 33，PPT学习交流四，抗感染治疗几个特殊问题大环内酯类抗生素的推广应用1，非感染性疾病(1)冠心病(2)骨髓瘤(3)哮喘(4)细菌性血管瘤(5)阻塞性支气管炎合并功能性肺炎(BOOP)(6)肺大疱(7)老年便秘(8)术后胃肠功能恢复(9) 痤疮(10 )银屑病(11 )恶性胸水(12 )牙周病(13 )前列腺炎(14 )淋病(15 )疟疾，34，促进PPT学习交流2 .感染性疾病(1)细菌性血管瘤(2)细菌性痢疾(3)幽门螺杆菌(4)伤寒(5)L型细菌(6)立克次体病(7)弓形虫病(8)分枝杆菌(9) 军团菌(10 )鹦鹉热衣原体，35，PPT学习交流，(3)痰细菌文字鉴定的判断痰涂膜中多个嗜中性粒细胞发现多种不同细菌时，认为痰来自口咽。 中性粒细胞、巨噬细胞和细菌存在的情况下，被认为是来自肺部。 痰中有扁平上皮细胞，唾液一定有柱状上皮细胞。 特别是有纤毛绝对是从下呼吸道来的。36、PPT学习交流，目前以不合理用药为主，病原学诊断少， 经验用药多的药物特点不明确的联合用药比例选择药物的目的不强，用药量过大或过小，疗程过长或过短，药物更换过频繁，药物不良反应和没有疗效观察指标的同类化学结构的商品很多，缺乏综合评价， 抗菌药为普通“退热剂”安慰剂37，PPT学习交流，抗菌药物临床应用指导原则，抗菌药品种多，销售无序应用范围广，应用不规范的不合理用药现象普遍，需要对患者进行严重伤害和规范化管理，38，PPT学习交流，我国抗菌药不合理使用比例为40 40%的家庭在没有医生指导下使用抗生素的我国，每年有20万人死于药品的副作用，其中40%因滥用抗菌药物死亡的每年有3万儿童因不当使用耳毒性药物而有耳聋，其中95%是因使用氨基糖苷类药物而引起的。 宣贯手册序言，39，PPT学习交流，指导原则的主要内容，第一部分抗菌药临床应用的基本原则，第二部分抗菌药临床应用的管理第三部分各种抗菌药的适应症和注意事项，第四部分各种细菌感染的治疗，40，PPT学习交流，第一部分抗菌药临床应用的基本原则，抗菌药治疗性应用的基本原则，41，PPT学习交流一， 被诊断为细菌性感染者时，抗菌药物根据患者的症状、生命体征、血液、尿液检查等实验室检查结果，只适用于病原检查中被诊断为细菌性感染者的情况；另一方面，为了尽早查明感染病原，根据病原的种类和细菌药物敏感性试验结果选择抗菌药物抗菌药物的品种，原则上必须根据药物敏感性结果来决定危重患者在不知道病原菌和药敏结果之前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推测最有可能的病原菌，根据当地细菌的耐药情况经验治疗抗菌药物，了解细菌培养和药敏结果后，调整治疗效果差的患者的给药方案。 42、PPT学习交流，3、根据药物的抗菌作用特点和体内过程特点，选择各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。 临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，根据临床适应症正确选择抗菌药物。 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点，制定品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选择抗菌药物。 (二)剂量：按各种抗菌药物治疗量范围给药。 治疗重症感染。 剂量越大越好。 43、PPT学习交流，(3)给药次数：应根据药动学与药效学相结合的原则给药。 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，一天必须多次给药。 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等一天可服用一次(重症感染者除外)。 (四)疗程：抗菌药物疗程因感染而异，一般体温正常，症状消失后应使用72至96。 44、PPT学习交流；(5)抗菌药物联用具有明显特点：1.包括病原菌尚未明确的严重感染、免疫缺陷者的严重感染。 2、单一抗菌药物无法控制的好氧菌和厌氧菌混合感染，2种以上的病原菌感染。 3、单一抗菌药物无法有效控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染。 4 .需要长期治疗，但病原菌容易对某些抗菌药物产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病。 5 .药物的协同抗菌作用，应减少药物联用时毒性大的抗菌药物的量，如两性霉素b联用氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎，前者的量可适当减少，减少毒性反应。 45、PPT学习交流，预防抗菌药物应用的基本原则1、内科和儿科预防药物通常不宜预防使用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病、昏迷、休克。中毒、心力衰竭、肿瘤、肾上腺皮质激素等患者。 二、外科手术预防药(一)