脊髓电刺激及鞘内药物输注治疗慢性疼痛讲座.ppt

,脊髓电刺激及鞘内药物输注治疗慢性疼痛,疼痛Pain,疼痛伤害性刺激引起的一种复杂的主观感觉常伴有自主神经反应，躯体防御运动，心理、情感和行为反应,疼痛按时间分,急性痛AcutePain慢性疼痛ChronicPain,慢性疼痛ChronicPain,第17版默克诊疗手册（TheMerckManual）这样描述：“慢性疼痛通常是被广泛地并人为地用来指一些在急性组织损伤消退后继续持续超过1个月的疼痛，或反复超过3个月以上的疼痛，或者预期会继续或进展的组织损伤所伴的疼痛。慢性疼痛已经丧失其适应性生物作用。往往会逐渐出现一些自主神经系统征象（例如疲乏、睡眠障碍、食欲减退、饮食无味、体重减轻、性欲减退、便秘等），并且可能继发抑郁症。”,长时间（一般指3个月以上）持续存在或反复发作的并常伴有自主神经功能紊乱的疼痛称为慢性疼痛。,痛觉的传递,大脑皮层丘脑脊髓神经周围神经末梢神经感受器,疼痛的分类,神经病理性疼痛NeuropathicPain伤害感受器性疼痛Nociceptivepain混合性疼痛MixedPain,神经病理性疼痛,由于中枢或周围神经系统的损伤或病理改变引起疼痛的性质为烧灼样痛、麻刺样痛、射击样痛、电击样痛、闪电样疼痛阿片类药物可能无效或需要较高的剂量才有作用,伤害感受器性疼痛,由于人体内的伤害感受器受到机械、热、化学刺激或损伤引起可分为躯体伤害感受器性疼痛和内脏伤害感受器性疼痛疼痛性质是钝痛、刺痛、酸痛、跳痛、有时候是锐痛阿片类药物有效,研究慢性疼痛的重要性,慢性疼痛多发、迁延美国：有35%患有慢性疼痛56%的患者病程超过5年22%的患者被建议接受疼痛专家的治疗加拿大：有29%患有慢性疼痛患者的平均病程为10.7年80%的病人报告曾经有中重度疼痛的经历,研究慢性疼痛的重要性,慢性疼痛危害严重：（1）49%的病人无法参加社交活动；61%的病人无法参加娱乐活动；58%的病人无法进行家庭的正常生活；27%的病人没有正常睡眠；34%的病人无法提拎购买的日用商品。,（2）美国已经有超过5千万慢性疼痛患者变为部分或完全残废；美国每年有5千万人无法正常工作；美国由于慢性疼痛导致的生产总值损失为650亿美元美国由于慢性疼痛导致的医疗花费为750亿美元,慢性疼痛的诊断,详细询问病史全面系统的体格检查实验室检查影像学检查X线、CT、MRI、DSA、脊髓造影等,慢性疼痛的测量,视觉模拟量表(visualanaloguescale,VAS),慢性疼痛的测量,疼痛分布图(painmap),慢性疼痛的测量,McGill疼痛调查问卷(McGillpainquestionnaire,MPQ)其他:疼痛行为量表(painbehaviorscale),等,慢性疼痛的治疗,需不同专科的合作。包括麻醉科、神经内科、神经外科、心理学家、理疗师等。药物治疗神经阻滞物理治疗心理治疗针灸治疗手术治疗,慢性疼痛的治疗,药物治疗:非甾体类消炎止痛药(NSAID)阿片类镇痛药（吗啡）抗抑郁药物抗癫痫药物局部麻醉药物其他，如改变神经传导物质(gabapentin),慢性疼痛的治疗,疼痛的神经阻滞疗法原理阻止痛觉信号传入中枢神经周围神经阻滞交感神经阻滞硬膜外阻滞椎体小关节阻滞药物：麻醉药、糖皮质激素、神经营养药等,慢性疼痛的治疗,手术治疗纠正结构异常脊髓和脑神经电刺激中枢药物输注泵的植入脊髓和脑神经损毁手术,疼痛治疗流程,神经切除,顽固性疼痛治疗神经刺激治疗鞘内药物输注治疗,慢性顽固性疼痛治疗适应症,刺激治疗神经刺激治疗或鞘内药物输注治疗背部手术失败综合征(FBS)背部手术失败综合征(FBS)复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS)复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS)蛛网膜炎蛛网膜炎神经根病痛性神经病外周缺血性疼痛脊髓损伤神经痛带状疱疹后疼痛幻肢痛,鞘内药物输注治疗弥散性癌性疼痛背部手术失败综合征轴性躯干性疼痛骨质疏松症蛛网膜炎内脏性疼痛头部、颈部疼痛,脊髓电刺激治疗疼痛,相关解剖,什么是脊髓电刺激治疗,是一种硬膜外电刺激,原理主要是依据Melzak52:53-62.Reproducedwithpermission.,幻肢痛和残肢痛,中枢神经损害引起的疼痛，出现于截除的肢体或残端残肢痛是指疼痛位于截除肢体的残余末端幻肢痛是指感受到不再存在的肢体的疼痛,周围缺血性疼痛,由于循环供血不充分引起的症状严重的疼痛(跛行和静息痛)肢体脉搏减弱皮肤温度异常皮肤颜色异常溃疡不愈其他营养性变化,外周缺血性疼痛：常见疾病,动脉硬化糖尿病性动脉硬化雷诺氏病伯格氏病（血栓闭塞性脉管炎）,外周缺血性疼痛：治疗选择,血管重建手术是一治疗选择其他疼痛治疗包括：药物球囊和激光血管成形术神经刺激治疗交感神经切除截肢,外周缺血性疼痛适应症,慢性缺血性疼痛(静息痛或跛行)保守治疗无效非血管重建手术适应症拒绝血管手术如果存在足部溃疡，直径小于3厘米积极而合作的病人,慢性难治性心绞痛,胸痛严重影响正常功能常规标准治疗不能缓解药物、手术生活质量差脊髓刺激可以减轻发作的频率和强度,术前准备,必要的辅助检查:血常规,凝血功能,X线,CT,MRI等疼痛,心理,功能评估病人教育:合理的期望值对治疗的了解和配合,治疗目的:缓解疼痛,改善和恢复功能,减少镇痛药物的使用,提高生活质量,手术过程,影像学引导下、无菌操作俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术SCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置固定电极与体外刺激器相连进行临时测试筛选测试期不超过10天植入整个系统,硬膜外穿刺,俯卧位,选取适当的穿刺部位,置入电极,将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置,Dermatomes,疼痛部位与电极位置,术中测试,电极通过临时导线与临时刺激器相连参数选择调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激感觉满意,固定电极,经皮固定(TotallyPercutaneous)经皮下隧道固定(Tunnelatthetimeofthetrial),体外测试,筛选测试期:不超过十天成功的测试:-刺激覆盖了疼痛区域-患者愿意接受刺激的感觉-达到预期的治疗目标:50%以上的疼痛缓解,功能的改善,生活质量的提高,永久植入,将电极固定于脊上韧带supraspinousligament,外科电极的植入,皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的准备,通过导线连接电极和刺激器,关闭切口,永久植入手术后注意事项,卧床24小时防止突然的运动防止过度悬吊不要提、拉重物持续使用抗菌素48小时，必要时应用止痛药物控制疼痛通常手术后1-2天可以出院,不良反应,可能的不良反应：出现不适或振荡冲击感，麻痹，血清肿，CSF漏，感染，器件失灵或移位，植入部位疼痛，疼痛缓解失效，外科手术风险及其他与器械操作相关的并发症,植入后注意事项,系统可能影响或受到影响：心脏起搏器、除颤器、MRI、超声设备、电凝器、放疗、防盗门使用神经刺激时不要驾驶及使用危险设备。不能接受透热治疗(短波、微波、治疗性超声),术后随访,调整刺激模式和参数以达到疼痛的最大缓解,患者最满意的舒适度,电池供能的最经济状态,神经刺激治疗慢性疼痛的优势,是治疗慢性顽固性疼痛的有效方案相对于背部的再次手术是一有效的治疗方案是一可逆性、非破坏性、可调节的治疗长期来看可以节省费用,鞘内药物输注治疗慢性疼痛,鞘内药物输注治疗,药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内,作用于脊髓的作用位点导管位置:放置于蛛网膜下腔(subarachnoidspace),从脊柱经皮下隧道连接至药泵药泵位置:腹部用量小，相当于口服剂量1/300，根据疼痛模式选择不同的输注模式,鞘内药物输注系统的基础:,阿片类药物,例如吗啡通过鞘内药物输注系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片类结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的释放，阻断疼痛信号的传递。,鞘内药物输注系统的组成,鞘内导管药物输注泵,SynchroMed输注系统,18ml或10ml的贮药库可体外调节根据病人情况给予不同输注模式电池供能,适应症,伤害感受器性疼痛(Nociceptive):躯体性/内脏性(Somatic/Visceral)混合性疼痛,适应症,癌痛弥散性疼痛背部手术失败综合征轴性躯干性疼痛骨质疏松症蛛网膜炎内脏性疼痛头部/颈部疼痛,治疗目的,提高吗啡的治疗效果降低副反应增加独立生活能力减少镇痛药物的服用剂量改善生活质量,换算公式,ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal口服:胃肠外:硬膜外:鞘内300:100:10:1,术前准备,必要的辅助检查:血常规,凝血功能,X线,CT,MRI等疼痛,心理,功能评估病人教育:合理的期望值对治疗的了解和配合,术前测试,测试方法:连续蛛网膜下腔给药Continuousintrathecal连续硬膜外给药Continuousepidural单剂蛛网膜下腔SingleShotIntrathecal间歇性蛛网膜下腔/硬膜外IntermittentBolusTrialing(IntrathecalandEpidural),手术过程,穿刺及导管放置,穿刺旁正中位ParamedianOblique,正中垂直进针midlineneedleplacement,导管的固定,PreparePumpPocket,连接导管和药泵的皮下隧道,切口关闭,泵的准备,所需物品35-40C温箱35-40C无菌生理盐水无菌温度计无菌不锈钢药碗CAP及Refill组件术前先将泵置于35-40C温箱中