甲型流感诊疗方案.ppt

甲型H1N1流感诊疗方案（二九年七月十日试行版第二版）,Source:CDC,甲型H1N1流感流行现状：全球,世界卫生组织6月11日在日内瓦宣布,将甲型H1N1流感的传播警告级别提高到最高级6级,世界卫生组织6月11日在日内瓦宣布,将甲型H1N1流感的传播警告级别提高到最高级6级,为指导和规范人感染猪流感的临床诊疗和救治工作，应对可能发生的人感染猪流感疫情，卫生部委托中华医学会在参考其他国家和世界卫生组织人感染猪流感防控资料的基础上，研究拟定了人感染猪流感诊疗方案（2009版）。,世界卫生组织、联合国粮农组织和世界动物卫生组织此前宣布，一致同意使用A（H1N1）型流感指代当前疫情，而不再使用“猪流感”一词。中国则将原人感染猪流感改称为甲型H1N1流感。,经中国国务院批准，中国卫生部4月29日发布2009年第8号公告，明确将甲型H1N1流感（原称人感染猪流感）纳入传染病防治法规定管理的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。,卫生部四月二十九日：人感染猪流感诊疗方案(2009版)五月七日：甲型H1N1流感病例转运工作方案五月八日：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）五月十三日：甲型H1N1流感医院感染控制技术指南（试行）五月十五日：甲型H1N1流感确诊病例出院标准（试行）组织专家王辰、李兴旺、李六亿编写了甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）、甲型H1N1流感医院感染控制技术指南（试行）讲解课件六月一日：甲型H1N1流感密切接触者中相关人员预防性用药指南（2009年试行版）七月十日：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版）七月十日：甲型H1N1流感医院感染控制技术指南（2009年修订版）七月十三日：甲型H1N1流感病例转运工作方案（2009年修订版）七月十三日：甲型H1N1流感轻症患者居家隔离治疗管理方案（试行版）九月八日下发：关于做好应对甲型H1N1流感大流行医疗救治准备工作的通知四月三十日卫生部第8号：公告将甲型H1N1流感（原称人感染猪流感）纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。,疫情形势,卫生部通报，9月11日15时至9月14日15时，我国内地新增甲型H1N1流感确诊病例1598例，其中14例为境外输入性病例，1584例为境内感染病例。截至9月14日，我国内地31个省市自治区累计报告9103例甲型H1N1流感确诊病例，已治愈5350例，没有因甲型H1N1流感所致的死亡病例。据省卫生厅通报，截至9月13日15时，我省共确诊250例甲型H1N1流感病例，已治愈93例，目前在医院隔离治疗119例，居家隔离治疗38例，患者病情平稳，覆盖全省14个市州。特别是9月10日以来，我省先后报告14起学校聚集性疫情，共确诊54例甲型H1N1流感病例。,1918-1919西班牙流感病毒类型H1N1，大约4000-5000万人死亡1957-1958亚洲流感病毒类型H2N2，死亡人数约200万1968-1969香港流感病毒类型H3N2，死亡人数约100万1977-1978俄罗斯流感病毒类型H1N11997年以来，人感染禽流感病毒类型H5N1流感大流行具有周期性,人间百年流感史,流感的不同类型,季节性流感由以往已存在的流感病毒引起流行具有季节性，冬春季多发人群存在一定免疫力流行常局限于一定范围,新型流感由流感病毒变异毒株引起出现时间无规律人群缺乏特异免疫力，普遍易感可造成多地区甚至全球大流行,新甲型H1N1亚型流感病毒是一种新型病毒，它包含人流感病毒、北美禽流感病毒和北美、欧洲、亚洲三类猪流感病毒的基因片段。虽然世界卫生组织曾经发现过混合了人、禽和猪三种流感病毒的毒株，但从未见过这种跨洲组合的流感病毒。,甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科，甲型流感病毒属。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56条件下30分钟可灭活。,病原学,甲型流感病毒,病毒造成疾病大流行的三个条件,出现新的病毒亚型，人群对其没有免疫力新病毒能在人体内复制并有致病力（致病性）新的病毒可以在人与人之间传播（传染性）甲型H1N1病毒完全具备此3个特点已有造成流感大流行的生物学特性,下一步工作,减少二代病例严防社区传播加强重症救治应对疫情变化,（一）传染源甲型H1N1流感病人和无症状感染者为主要传染源。虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源。（二）传播途径主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。（三）易感人群人群普遍易感。,流行病学,甲型H1N1流感病人及感染者为主要传染源。发病前一天到发病后七天有传染性,临床表现,潜伏期1-7天，多在4天以内通常表现为流感样症状，包括发热、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。约10%病例可不发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。患者原有的基础疾病亦可被诱发加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡,成都市传染病医院报告的47例患者,主要表现为发热44例(93.62)咳嗽26例(55.32)咽痛15例(31.91)咽部不适13例(27.66)头痛8例（17.02%）乏力8例（17.02%）肌肉酸痛4例(8.51%)腹泻3例(6.38)流涕及眼结膜充血各2例(4.26)呕吐1例(2.13%)。,成都市传染病医院报告的47例患者,体格检查主要表现为咽部充血31例（65.96%）扁桃体肿大11例（23.40%）2例患者在住院过程中出现口腔粘膜溃疡(4.26)1例患者出现双肺散在干鸣音1例发生口唇疱疹余未发现特殊阳性体征。,广州发生的一例重症甲型H1N1流感患者有先天性心脏病基础，发病后出现心脏骤停，经心肺复苏后，目前仍处于昏迷中。澳门首例死亡患者发病后合并双侧肺炎以及呼吸衰竭，一直需要呼吸机持续使用高浓度氧气治疗、高浓度升压药及强心剂维持血压，但临床上呼吸衰竭仍不断恶化并出现败血症。抢救无效死亡,死亡病例的临床表现包括发热、呼吸急促、肌痛、心动过速、低血氧饱和度，有时有低血压和紫绀，严重病例在短时间内出现心脏停搏。呼吸道症状快速进展是多数患者死亡原因。,实验室检查,1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。2.血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶升高。病原学检查：（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。4.血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。胸部影像学检查：合并肺炎时肺内可见片状影像。,诊断,本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。,（一）疑似病例,符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：1.密切接触者发病前7天内接触传染期甲型H1N1流感病例，并出现流感样临床表现的。密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传染期甲型H1N1流感病例的人群，具体包括：诊断、治疗或护理、探视甲型H1N1流感病例的人员；与病例共同生活、工作的人员；接触过病例的呼吸道分泌物、体液的人员。2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，也包括曾到过明确有甲型H1N1流感流行的社区，出现流感样临床表现。3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。,（二）确诊病例,出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。2.分离到甲型H1N1流感病毒。3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,（三）高危病例,高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情较重，病死率较高的人群。包括：1.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；2.年龄65岁的老年人；3.妊娠妇女；4.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；5.集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。,（四）重症病例。,当确诊或疑似病例出现以下情况之一时为重症病例：1.合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。2.合并感染中毒性休克。3.合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。,临床分类处理原则,（一）疑似病例：在通风条件良好的单人房间进行隔离观察，不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特异性检查。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。（二）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离治疗，可多人同室。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。,治疗,（一）一般治疗休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。（二）抗病毒治疗研究显示，此种甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。对于需要使用奥司他韦治疗的病例，应尽可能在发病48小时内用药（36小时内最佳），疗程为5天。奥司他韦的成人用量为75mgb.i.d.。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mgb.i.d.；体重15-23kg者，予45mgb.i.d.；体重23-40kg者，予60mgb.i.d.；体重大于40kg者，予75mgb.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,其他治疗,1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。2.合并休克时给予相应抗休克治疗。3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。4.合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。5.当出现感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭时，可根据当地医疗设施条件，转入具备防控条件的ICU治疗。,一般疑似患者的分类处理,轻症发热人群：体温37.5-38.5；有轻度流感样症状；有与确定流感样症状者接触史；肺部呼吸音未发现异常，无干、湿罗音。建议医嘱1.传染病护理常规；2.三级护理；3.普食；4.测体温、脉搏、呼吸Q8h；5.查血常规；6.对症处理：中药汤剂或银柴冲剂颗粒1224gTid、金嗓子喉片1片含化必要时；,一般疑似患者的分类处理,中症发热人群：体温38.5；有明显流感样症状；有与确定流感样症状者接触史；肺部呼吸音正常，无干、湿罗音；X光片无渗出病变。建议医嘱1.传染病护理常规；2.二级护理或三级护理；3.普食或半流质饮食；3.测体温、脉搏、呼吸Q4h或Q6h；4.实验室检查：血常规、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、心肌酶谱等；5.放射检查：摄胸片或胸部CT。6.药物治疗：（1）抗病毒治疗：中药汤剂、达菲75mgBid（2）对症处理：,对中度症状病员经治疗48小时后，症状无改善或肺部摄片发现渗出性病变，需加做甲型H1N1流感核酸检测，检测阳性者转诊至上级重症甲型H1N1流感定点医院治疗。,居家隔离治疗指征,甲型H1N1流感确诊病例，仅有一般性流感症状，包括发热、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力，无下呼吸道感染，无其他并发症，非流感高危人群。居家治疗由定点医院经治医师结合相关诊疗方案和患者具体病情确定，在征得患者同意后进行,居家隔离处理原则,患者尽量单间居住，减少与共同居住者的接触机会。患者宜使用单独卫生间，使用后应立即通风，并进行清洁和消毒。咳嗽和打喷嚏时应使用纸巾保护遮掩口鼻。在接触呼吸道分泌物后应当使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手。在家庭共同区域活动时需戴外科口罩。患者发病后至少需在家中隔离观察7天，或至流感症状消失后24小时，以两者之间较长者为准；儿童有可能超过7天。隔离观察期间，患者应尽量避免离家；如需离家（如到医院就诊）需戴外科口罩。基层医师按照甲型H1N1流感病例密切接触者居家医学观察管理方案（试行）对患者进行治疗、指导和随访。每日监测体温和病情变化并报告（每日不少于2次）。,居家治疗处理原则,患者病情出现以下变化时，基层医师应及时将患者转至定点医院诊治。1.持续高热；2.咳嗽加重，痰量明显增加；3.呼吸困难或胸痛；4.口唇紫绀；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.神志改变：反应迟钝、嗜睡、惊厥等；7原有基础疾病明显加重。,居家治疗处理原则,流感高危人群如感染甲型H1N1流感，应住院治疗。特殊情况必须居家隔离治疗时，应密切监测病情，一旦出现病情变化须及时转至定点医院诊治。,确诊患者的治疗,休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。,确诊患者的治疗,监测病情变化。监测症状、体温、呼吸频率、SPO2或动脉血气分析，血象、胸片，心、肝、肾功能等。,治疗,奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用（36小时内最佳），疗程为5天。奥司他韦的成人用量为75mgb.i.d.。,确诊患者的治疗,对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。,中药治疗。,中医药治疗,1.风热犯卫主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法：疏风清热基本方药：银花15g、连翘15g、桑叶10g、杭菊花10g、桔梗10g、牛蒡子15g、竹叶6g、芦根30g、薄荷（后下）3g、生甘草3g煎服法：水煎服，一日1至2付。加减：苔厚腻加广藿香、佩兰；咳嗽重加杏仁、枇杷叶；腹泻加川黄连、广木香。常用中成药：疏风清热、辛凉解表类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。,2.热毒袭肺主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法：清肺解毒基本方药：炙麻黄3g、杏仁10g、生甘草10g、生石膏（先煎）30g、知母10g、浙贝母10g、桔梗15g、黄芩15g、柴胡15g煎服法：水煎服，一日1至2付。加减：便秘加生大黄。常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂等。,3.气营两燔主症：高热，烦躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸闷憋气，或喘促气短。舌脉：舌质红绛，苔黄，脉细数。治法：清气凉营基本方药：水牛角15g、生地15g、赤芍10g、银花15g、丹参12g、连翘15g、麦冬10g、竹叶6g、瓜蒌30g、生石膏（先煎）30g、栀子12g煎服法：水煎服，一日1至2付。加减：便秘加生大黄；高热、肢体抽搐加羚羊角粉。常用中成药：安宫牛黄丸、喜炎平、痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。注：以上药物应在医师指导下使用；剂量供参考，儿童剂量酌减；有并发症、慢性基础病史的患者，随证施治。,治疗-常见症状处理,发热：38.5C以下可以给予银柴冲剂对症38.5C，可再给予温热水擦浴物理降温，如2小时后体温下降不明显，可予布洛芬、泰诺林等口服。持续发热注意监测心率、血压等生命体征，动态观察血常规、胸片等，必要时血培养等。如体温正常后再次出现发热，注意合并细菌感染的可能，注痰液性状变化，监测血常规、痰涂片、培养、胸片等。,治疗-常见症状处理,咽部疼痛或不适：给予生理盐水漱口或金嗓子喉宝、华素片等含化对症头痛或全身肌肉酸痛：布洛芬对症咳嗽：咽部不适所致咳嗽，可予漱口、金嗓子含片或华素片等对症处理合并细菌感染的急性支气管炎或肺炎致咳嗽，需抗感染治疗、加用氨溴索等祛痰药,治疗-常见症状处理,咳痰：鼓励患者饮水，咳痰困难建议加用祛痰药物，如氨溴索等喘息、气紧、肺部干鸣：建议加用氨茶碱、万托林等，注意胸片的变化口腔溃疡：局部予西瓜霜喷剂对症腹泻：予蒙脱石散、痢特灵等对症，注意水电解质平衡,确诊患者的治疗,1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。2.合并休克时给予相应抗休克治疗。3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。,确诊患者的治疗,合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。当出现感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭时，可根据当地医疗设施条件，转入具备防控条件的ICU治疗。,卫生部甲型H1N1流感确诊病例出院标准（试行第二版）,甲型H1N1流感确诊病例同时满足下列条件时，可以出院：体温正常3天，其他流感样症状基本