支气管哮喘诊断与治疗.ppt

支气管哮喘的诊断与治疗重庆医科大学附属第一医院肺科粟毅,定义气道慢性炎症性疾病。气道炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，表现为反复发作性的喘息、胸闷或咳嗽等症状。,导致哮喘发生的危险因素,宿主因素遗传易感性特应性气道高反应性,室内/外变应原职业致敏物呼吸系统感染食物和药物其他,环境因素,典型表现：1、反复发作性喘息，常与接触变应原、冷空气、理化刺激及上感、运动等有关2、症状可自行缓解或经支气管扩张剂治疗后缓解，缓解期可无任何症状。3、发作时可闻及两肺广泛的干鸣音，以呼气相为主,临床表现,不典型表现：反复的发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一表现，后者又称为咳嗽变异性哮喘,临床表现,1、血常规2、X线胸片3、肺功能：支气管激发试验或运动试验支气管舒张试验PEF日内变异率或昼夜波动率,辅助检查,诊断标准鉴别诊断疾病分期疾病严重程度分级,诊断,1、具有支气管哮喘的典型表现（症状和体征），除外其他原因所致喘息，可以确诊。,诊断标准,2、临床表现不典型者应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性PEF日内变异率或昼夜波动率20%,诊断标准,如何选择肺功能检查项目,通气功能正常激发试验通气功能下降舒张试验以上二者均阴性PEF日变率,鉴别诊断,1、心源性哮喘2、大气道阻塞性疾病3、慢性支气管炎4、支气管肺癌,疾病分期和疾病严重程度分级：1、急性发作期：轻、中、重、危重2、慢性持续期：轻度间隙轻度持续中度持续重度持续3、缓解期,非急性发作期病情严重度分级,分级依据：1.日间症状频度2.夜间症状频度3.肺功能4.已经过正规治疗的患者还应加上目前的治疗级别,白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗,临床哮喘严重度分级的注意事项,（1）糖皮质激素:作用：抗炎副作用：抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴、骨质疏松症、消化道溃疡、免疫功能低下等给药途径：吸入、口服和静脉应用,常用药物,吸入激素：优点局部抗炎作用强直接作用于靶器官药物用量少不良反应小,常用药物,常用的吸入激素：二丙酸倍氯米松（必可酮）布地奈德丙酸氟替卡松（辅舒酮）,常用药物,口服激素：泼尼松（强的松）静脉激素：地塞米松甲基强的松龙氢化可的松,常用药物,（2）2肾上腺素受体激动剂作用：主要舒张支气管平滑肌副作用：骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等,常用药物,2肾上腺素受体激动剂：吸入剂：沙丁胺醇（速效）溶液雾化吸入：沙丁胺醇(速效)口服：沙丁胺醇、丙卡特罗（短效）吸入剂：沙美特罗、福莫特罗（长效）,常用药物,吸入激素加长效2受体激动剂：,*沙美特罗/氟替卡松（舒利迭）*布地奈德/福莫特罗（信必可）*不推荐长期单独使用长效2受体激动剂,常用药物,（3）M胆碱能受体阻滞剂作用：降低迷走神经能力，扩张支气管，减少气道分泌物副作用：痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大常用药物：爱全乐气雾剂爱全乐溶液,常用药物,（4）茶碱作用：舒张支气管平滑肌副作用：心率增快、恶心药物：氨茶碱片茶碱缓释片氨茶碱针剂总量7501000mg/天,常用药物,（5）炎性介质阻滞剂和拮抗剂白三烯受体拮抗剂：孟鲁斯特稳定肥大细胞膜：色甘酸钠抗组胺药：氯雷他定,常用药物,（一）脱离变应原：避免或消除哮喘发作的诱因（二）药物治疗：解除支气管平滑肌痉挛消除气道粘膜的非特异性炎症,治疗,短效2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性糖皮质激素,吸入型糖皮质激素白三烯调节剂长效2激动剂缓释茶碱色甘酸钠,快速缓解用药,长期控制用药,药物治疗,（三）长期治疗方案：分级治疗,（三）长期治疗方案：分级治疗,间歇状态不需要每日用药(第1级)轻度持续必可酮250gbid(第2级)缓释茶碱200mgbid顺尔宁10mgqd选用其中一种,中度持续舒利迭50/250bid(第3级)必可酮500gbid加缓释茶碱必可酮1000gbid选用其中一种,（三）长期治疗方案：分级治疗,重度持续舒利迭50/500bid,需要时(第4级)可再增加1种或1种以上下列药物,如缓释茶碱、顺尔宁、沙美特罗、强的松口服注：以上各级均需加上按需用沙丁胺醇气雾剂,（三）长期治疗方案：分级治疗,哮喘控制水平的分级：完全控制部分控制未控制,升级：如果使用该分级治疗方案不能使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止降级：当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。,长期治疗的目标,达到并维持症状控制防止哮喘发作维持正常的活动水平，包括运动,（四）轻中度急性发作的治疗（1）沙丁胺醇气雾剂第1h:24喷/20min,随后，轻度急性发作：24喷/34h，中度急性发作：610喷/12h（2）口服激素：强的松30mgQd（3）抗生素,（五）中重度急性发作的治疗（1）吸氧（2）雾化吸入：沙丁胺醇溶液2ml异丙托溴铵溶液2ml第13h：每1h1次,随后：每46h1次。,（五）中重度急性发作的治疗（3）氨茶碱：氨茶碱125mg加NS20ml静推(1530)继之250mg加NS100250mlivbid每日总剂量不超过750mg1g,（五）中重度急性发作的治疗,（4）激素静脉用：甲强龙80mg加NS100mlivbid，或氢化可的松200mg加NS100mlivq6h或地塞米松10mg加NS100mlivqdbid（5）机械通气（6）抗生素,转诊,1、不典型哮喘诊断有困难者；2、治疗条件缺乏时；3、规范治疗哮喘不能控制；,转诊,4、有哮喘相关死亡高危因素患者哮喘急性发作时5、哮喘中、重度急性发作者；6、哮喘并发严重感染、气胸、呼吸衰竭，治疗困难者。,预防,避免或减少接触危险因素早期诊断和规范化的分级治疗，防止病情的发展积极控制哮喘症状，防止病情恶化，减少并发症,病例分析1,患者女，31岁，务农，反复受凉后咳嗽、喘息半年多，口服氨茶碱可以缓解，曾作胸部X线片检查无确切异常，发作次数23次/周，白天为主，无夜间症状查体：深呼气时双肺少许干鸣音,1、初步诊断？支气管哮喘,2、下一步？分期：慢性持续期分级：轻度持续,3、下一步？治疗方案：处方1：必可酮250gbid沙丁胺醇气雾剂2喷Prn处方2：缓释茶碱200mgbid沙丁胺醇气雾剂2喷Prn处方3：顺尔宁10mgqd沙丁胺醇气雾剂2喷Prn,病例分析2,患者女，56岁，务农，反复发作性喘息、咳嗽20多年，多有受凉或异味刺激为诱因，近3个月发作频繁，每天均有症状，每晚均有夜间憋醒，未正规治疗，今第一次就诊查体：双肺散在干鸣音，呼气相为主,1、初步诊断？支气管哮喘,2、检查？胸部X线片（进一步除外肺部疾病所致喘