肿瘤个体化治疗分子检测临床意义PPT参考幻灯片

非,基因检测在肿瘤个体化治疗中意义与应用,郑燕芳主任医师南方医科大学附属珠江医院肿瘤中心,珠江医院肿瘤中心,1,非小细胞肺癌个体化治疗分子检测,chapter,1,2,主要内容,EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义血液EGFR检测意义一代EGFR-TKIs耐药后T790M检测意义,3,NSCLC从组织学到分子学分型的变革治疗前多基因检测是大势所趋,ZhengD,WangR,etal,Oncotarget.2016May21,4,5,EGFRmutation,ALKfusion,ROS1fusion,EGFR-TKIs,Crizotinib,中国NSCLC目前主要检测靶点,易瑞沙（吉非替尼）特罗凯（厄洛替尼）凯美纳（埃克替尼）Gilotrif（阿法替尼）泰瑞沙（奥希替尼）,克唑替尼,5,Lindemanetal.JMolDiagn.2013,以EGFR为靶标的TKIs疗效显著优于化疗。,EGFR-TKIs疗效的临床研究,6,四大临床研究：晚期ALK阳性患者2年生存率可达55%,晚期ALK阳性NSCLC使用克唑替尼,晚期ALK阳性NSCLC未使用克唑替尼,ATShaw,etal.LancetOncol2011;12:100412,7,AliceT.Shawetal.NEnglJMed.2014,PROFILE1001-ROS1阳性I期扩大队列临床研究结果,ROS1阳性患者从克唑替尼临床研究中获益,主要终点,8,9,多靶标同步联合检测的必要性,病人有获得多个靶向药物治疗的潜在机会医生需要为患者快速制定精准治疗方案晚期肿瘤患者可供检测组织标本常常有限,9,EGFRALKROS1检测的重要性已形成共识,1.ReckM,etal.AnnOncol.20142.LindemanNi,etal.JMolDiagn.20133.NCCNGuidelines,NSCLC,Version4.20174.中国晚期原发性肺癌诊治专家共识.2016,10,主要内容,EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义血液EGFR检测意义血液检测背景血液检测临床研究回顾血液检测临床应用依据三.一代EGFR-TKIs耐药后T790M检测意义,11,组织靶基因检测是目前的金标准但亦存局限,15%临床样本无法取得！,12,2015十大突破技术：液体活检入选,肿瘤细胞在凋亡、坏死、外泌过程中，会释放肿瘤DNA至血液中，成为血液用于肿瘤个体化诊断的理论基础。,液体活检技术被列为肿瘤治疗领域下一个十年趋势之一。,ASCO年度报告：2015临床肿瘤学进展,血浆cfDNA包含了完整的23对染色体的信息,TranslationalOncology.2013NatureVolume.2013,13,EGFR血液检测可普及每一位患者,作为无法获取组织标本的补充，无创取样后的检测结果指导临床用药,实现实时动态监测，提高全程管理水平,指导用药,实时监测,循环而匀质的cfDNA标本，在一定程度克服异质性,匀质标本,14,主要内容,EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义血液EGFR检测意义血液检测背景血液检测临床研究回顾血液检测临床应用依据三.一代EGFR-TKIs耐药后T790M检测意义,15,EGFRM-,cfDNA与肿瘤组织EGFR突变的比较,-IFUM研究,Sensitivity:65.7%(69/105)Specificity:99.8%(546/547),ORR(%),2014.9.30：基于AZIFUM研究中ARMS法检测的数据，EUEMA批准通过血液ctDNA检测EGFR突变指导Iressa治疗,DouillardJetal.JThoracOncol.2014,16,主要内容,EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义血液EGFR检测意义血液检测背景血液检测临床研究回顾血液检测临床应用依据三.一代EGFR-TKIs耐药后T790M检测意义,17,非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识,中华医学杂志2015年95卷46期2015-12-08,非小细胞肺癌患者EGFR基因突变检测流程图,18,血浆检测EGFR的注意事项,肺癌晚期IIIB期以上病人全血量要足，至少10ml；EDTA抗凝管，禁止使用肝素抗凝管第一次离心力2000g,是rcf，不是rpm第一次取血浆时，操作不应取到白细胞层第二次取血浆时，操作不应取到底部残留物核酸洗脱体积50L,19,主要内容,EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义血液EGFR检测意义一代EGFR-TKIs耐药后T790M检测意义,20,一代EGFRTKI获得性耐药的分子机制,EGFR-T790M突变,旁路激活表型转化,旁路激活,继发耐药机制目前认为主要分为3大类：,1.CheungHWetalCancerDiscovery2011.EtcanetalCancerDiscovery2012.2.TakezawaetalCancerDiscovery2012.ZhangetalNatureGenetics2012.,T790M突变,表型转化,21,AURA3研究：T790M阳性患者可从奥希替尼中显著获益,随机分组后，分别接受奥希替尼（80mg/d）或含铂两药方案（铂类/培美曲塞）化疗。,T.S.Mok,etal.NEJM.2016,22,23,EGFRTKI耐药后T790M检测已成共识,经EGFRTKI治疗后病情进展的患者，应进行T790M检测如果不可能进行组织活检，应考虑血浆活检,NCCNGuidelines,NSCLC,V2.2017,小结,EGFRALKROS1三基因同步联合检测已成专家共识；血液可作为不可获得组织时的补充；血液EGFR检测已被专家认同；EGFRT790M突变是继发性耐药的主要原因；一代EGFRTKI耐药后T790M检测已成专家共识。,24,结直肠癌个体化治疗分子检测,chapter,2,25,结直肠癌-严重威胁人类健康的癌症之一,GLOBOCAN官网HEJ,etal.CACancerJClin.2016Mar-Apr;66(2):115-32.,26,26,结直肠癌主要治疗方式及5年生存率,27,手术治疗,化疗,放疗,靶向治疗,以手术治疗为主的综合治疗是目前比较有效的治疗手段,*SEERdatabaseOConnellJetal.JNatlCancerInst2004;96:14205USNationalCancerDatabaseGreeneFetal.AnnSurg2002;236:41621,NCCN,KRAS(Exon2-code12/13),放化疗+手术治疗,KARS/NARS所有转移性CRC患者均需检测,BRAF（突变使用抗EGFR靶药治疗不获益）,MSI：年龄小于等于70岁，或大于70岁的结直肠癌但符合Bethesda指引标准的患者,MSI：个人结肠癌或者直肠癌史的所有患者；,无分子标记物,不断涌现新的分子标记物,NCCN结直肠癌指南Biomarker变迁,BRAF突变预后更差,MSI（MSI-H预后较好，使用5-FU不获益）,MSI：所有50岁（Lynch）II期患者；,RASWT患者IV期确诊时检测BRAF,转移性CRC患者同时检测RAS/BRAF,MSI：所有II期患者/转移性CRC患者,MLH1缺少患者其BRAF突变有助于排除Lynch综合征,抗EGFR靶向治疗在一线治疗中的使用“仅限于原发瘤位于左侧结肠者,28,PD-1单抗推荐用于具有dMMR/MSI-H分子表型的mCRC的末线治疗,28,29,结直肠癌的Biomarker,CRYSTAL研究-结直肠癌基于分子亚型靶向治疗的里程碑,所有患者,首个mCRC分子标记物,KRAS(外显子2)野生型患者,VanCutsemE,etal.JClinOncol2011;29:20112019,30,RAS,30,CRYSTAL研究亚组数据再更新-从KRAS扩展到RAS,VanCutsemE,etal.JClinOncol2015,31,RAS,RAS全野生型,RAS任意一种突变,RAS全野生型mCRC患者是西妥昔单抗+化疗方案的最大获益人群,31,存在V600EBRAF突变的患者的预后较差,nengljmed361;1july2,2009,BRAF野生,BRAF突变,BRAF野生,BRAF突变,32,BRAF,32,MSI-H/dMMRmCRC患者可从免疫治疗中获益,GoodresponseofMSI-HpatientstoKeytruda(MSD),LeDT,etal.NEnglJMed.2015Jun25;372(26):2509-20,33,34,RAS/BRAF/MSI检测在结直肠癌中已成指南/共识,34,肿瘤免疫治疗相关基因检测,chapter,3,35,免疫治疗响应率低Biomarker的必要性,36,现有的免疫治疗药物客观响应率都在20%左右，远低于靶向药物的响应率希望通过Biomarker富集出适合做免疫治疗的患者,PresentedByMelissaJohnsonat2017ASCOAnnualMeeting,T细胞活化通路中多个因素可能是免疫治疗潜在Biomarker,37,上述Biomarker中仅有PD-L1表达和Mutationalload有较高的临床可行性,PresentedByJeffreyWeberat2017ASCOAnnualMeeting,肿瘤突变负荷（TMB）,PD-L1表达水平,肿瘤浸润T细胞,淋巴细胞计数,免疫效应相关分子表达水平,肿瘤代谢相关通路,IL-6、CRP等表达水平,NCCN指南提出EGFR/ALK/ROS1阳性不推荐免疫治疗,38,NCCN指南提示免疫治疗适用于EGFR、ALK、ROS1阴性患者筛选的主要依据是EGFR、ALK、ROS1突变患者Mutationalload比较低,NCCNGuidelinesVersion2.2017Non-SmallCellLungCancer,2017年ASCO免疫治疗Biomarker最新进展,39,不同免疫药物对应不同的PD-L1检测技术差异显著,40,不同免疫治疗药物检测PD-L1抗体不同：五种药物对应五株克隆不同免疫药物检测对象存在差异：肿瘤细胞或肿瘤细胞+免疫细胞不同抗体检测cutoff值不同：1%、25%、50%等不同cutoff值,PresentedByAaronMansfieldat2017ASCOAnnualMeeting,不同PD-L1检测技术检测结果存在差异,不同平台肿瘤细胞染色结果对比,不同平台免疫细胞染色结果对比,不同PD-L1平台染色结果相关但不完全匹配,41,PresentedByAaronMansfieldat2017ASCOAnnualMeeting,PD-L1表达水平在肿瘤病灶内存在较强异质性,同一病灶内不同细胞间PD-L1表达水平差异显著,42,PresentedByAaronMansfieldat2017ASCOAnnualMeeting,相同器官中不同病灶间PD-L1表达水平存在异质性,肺部不同病灶间PD-L1表达水平存在显著差异,43,PresentedByAaronMansfieldat2017ASCOAnnualMeeting,原发灶和转移灶之间PD-L1表达水平存在显著差异,原发灶与转移灶之间PD-L1表达存在异质性,44,PD-L1异质性导致穿刺与手术样本检测结果差异显著,45,穿刺样本检测可能导致大量PD-L1检测假阴性,PresentedByEdwardGaronat2017ASCOAnnualMeeting,PD-L1表达对不同免疫治疗药物预测作用存在差异,PD-L1表达显著预测Pembrolizumab疗效,PD-L1表达对Nivolumab疗效预测不显著,46,PresentedByEdwardGaronat2017ASCOAnnualMeeting,PD-L1低表达患者同样对免疫治疗有响应,在45%的PD-L1表达小于1%的TC0和IC0患者中免疫药物Atezolizumab同样具有疗效,47,小结,不同肿瘤免疫治疗药物对应不同的PD-L1抗体不同抗体检测PD-L1表达水平存在差异PD-L1表达水平在器官间、病灶间以及病灶内都存在异质性穿刺样本检测PD-L1可能导致假阴性结果PD-L1表达对不同免疫治疗药物疗效预测价值不同PD-L1低表达患者同样可能对免疫治疗有响应,48,2017年ASCO免疫治疗Biomarker最新进展,49,PresentedByBenCreelanat2017ASCOAnnualMeeting,肿瘤突变负荷（TMB）是指非同义突变的数量,TMB对于多种肿瘤的免疫治疗均有较好的预测价值,50,大型临床研究结果证实TMB与免疫治疗疗效相关,51,PresentedByEdwardGaronat2017ASCOAnnualMeeting,Checkmate026研究中高TMB患者从Nivolumab中获益显著,TMB可能作为免疫治疗疗效独立预后因子,52,PresentedbySolangePetersat2017AACRAnnualMeeting,基于Panel的TMB检测提高其临床可行性,53,PresentedByColinPritchardat2017ASCOAnnualMeeting,基于Panel的TMB检测与WES高度吻合，但Panel选择至关重要,Checkmate026,MSKCC,TMB的cutoff值主要基于人群分布（3分法/4分法）,54,Nivolumab研究采用TMB三分位法,Atezolizumab研究采用TMB四份位法,PresentedBySolangePetersat2017AACR,肿瘤突变负荷（TMB）成为免疫治疗热门Biomarker,ZehirA,BenayedR,ShahRH,etal.NatureMedicine,2017.,55,小结,肿瘤突变负荷（TMB）可以用于多种肿瘤免疫治疗的预测预后TMB在肺癌免疫治疗的预后预测作用得到大型临床研究证实基于Panel检测TMB与WES检测TMB结果高度吻合Panel热点检测无法用于TMB检测，Panel全外显子检测可以用于TMB检测TMB检测的cutoff值主要通过人群分布进行划分,56,2017年ASCO免疫治疗Biomarker最新进展,57,EGFR突变是PD-1/PD-L1治疗获益的不良预测因子,58,EGFRm,EGFR-WT,PFS分析,n=253HR=1.41,n=1843HR=0.86,OS分析,n=271HR=1.06,n=1990HR=0.67,对抗PD-L1治疗的临床试验进行荟萃分析发现，EGFR突变患者免疫治疗疗效劣于化疗，且并没有总生存获益(p0.01)。EGFR野生型更能从免疫治疗中获得PFS和OS获益。,59,KRAS突变能从抗PD-1/PD-L1治疗中获得生存获益,KRASm,KRAS-WT,OS分析,KRAS突变患者免疫治疗OS显著优于化疗,而KRAS野生型患者免疫治疗与化疗生存获益差异不显著。,KRAS突变与PD-L1表达升高和T细胞浸润增加正相关,KRAS突变患者免疫治疗PFS优于野生型患者,KRAS突变患者PD-L1表达升高、T细胞浸润增加，抗PD-1治疗疗效优于野生型患者。,PresentedByBenCreelanat2017ASCOAnnualMeeting,STK11/LKB1失活突变难以从抗PD-1/PD-L1治疗中获益,STK11突变患者PD