流行性脑脊髓膜炎.ppt

流行性脑脊髓膜炎,学习目标,前言,人类对流脑的首次记载是1805年瑞士日内瓦暴发的一次流行.由瑞士Vieusseaux描述。1887年Weichselbaum从脑脊液中分离出脑膜炎双球菌，确定了病原体。我国于1896年李涛在武昌正式报告。流脑是一个比SARS更严重的、更持久的全球性的医学和公共卫生问题。2002年非洲发生大规模流行，25万发病、2.5万死,流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)是由脑膜炎奈瑟菌(又称脑膜炎球菌)引起的一种化脓性脑膜炎。主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，重者可有败血症休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。部分病人暴发起病，可迅速致死。本病呈全球分布，散发或流行，冬春季节多见，儿童易患。,概述,病原学,脑膜炎奈瑟菌,该菌仅存于人体，可在带菌者的鼻咽部及患者的血液、脑脊液和皮肤瘀点中检出。,病原学,脑膜炎奈瑟菌属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌。该菌为专性需氧菌，于5%-10%CO2环境下生长良好。细菌裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。也可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡;同时对干燥、寒(低于30)、热(高于50)及一般消毒剂和常用抗生素极为敏感，故标本采集后必须立即送检。,病原学,脑膜炎双球菌据其荚膜多糖抗原性的不同，将脑膜炎球菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K和L共13个血清群。其中以A、B、C三群最常见，占90%以上。A群引起大流行，B、C群引起散发和小流行。C致病力最强。近30年我国流行株一直是A群，但近年来C群流行有上升趋势。,A群曾是各地大流行的主要菌群。近年来欧美地区流行的主要为B群或C群，B群主要在欧洲一些国家，C群则在美国、加拿大、巴西、越南等国引起局部流行。,周期性大流行均由A群脑膜炎奈瑟氏菌引起的，流行基本上是从北方向南方扩散。随着A群脑膜炎球菌多糖疫苗在全国各地的广泛应用，A群的发病率明显下降，自1990年以后，A群已由96.9降至61.7%，近年来B群和C群却相对的增多。,中国,2002年13月广西柳州地区发生流脑疫情，发病14例，死亡3例，经证实为C群脑膜炎双球菌所致20002002年北京儿童医院收治12例暴脑患儿，7例为B群，死亡3例，5例为A群所致，无死亡病例2005年安徽等省市：C群上升趋势,中国,流行病学,流行病学,带菌者和流脑病人是本病的传染源。患者从潜伏期末至发病后10天具有传染性。本病隐性感染率高，感染后细菌寄生于正常人鼻咽部，不引起症状而成为带菌者，且不易被发现，因此，带菌者作为传染源的意义更重要。,（一）传染源,流行病学,（二）传播途径病原菌主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。密切接触如同睡、拥抱、接吻、哺乳更易传染。因本菌在外界生活力极弱，故通过玩具、日常用品间接传播的机会较少，但密切接触对2岁以下婴幼儿的发病有重要意义。,流行病学,（三）易感性与免疫力人群普遍易感，与其免疫水平密切相关。新生儿自母体获得杀菌抗体而很少发病，其后逐渐降低。人感染后产生持久免疫力；各群间有交叉兔疫，但不持久。6个月至2岁婴幼儿发病率高。,流行病学,（四）流行特征本病呈全球分布，以发展中国家为多。全年均可发病，但有明显季节性，多发生于11月至次年5月，而3、4月为高峰。年龄以15岁以下儿童居多。人体感染后可产生持久免疫力，各群之间有交叉免疫，但不持久。我国以A群、B群为主，C群有增多的趋势。本病呈周期性流行，一般3-5年小流行，7-10年大流行。,我国1896年发现流脑病原菌以来，曾经历过三次大暴发：上世纪50年代、1967年和1976年，之后由于流脑疫苗的广泛接种，未再出现大流行。近年来在流行病学上的两个主要问题，是菌群的变迁和耐磺胺药菌株的增加。,发病机制与病理改变,发病机制与病理解剖,（一）发病机制,脑膜炎球菌必须到达脑脊髓膜才能引起流脑而发病。细菌由人体鼻咽部侵人脑脊髓膜分三个步骤:细菌粘附并透过黏膜、进入血流(败血症期)、最终侵入脑膜(脑膜炎期)。,发病机制,病情轻重，一方面取决于细菌数量和毒力强弱，更重要是与人体防御功能有关败血症期细菌侵袭皮肤血管内皮细胞迅速繁殖并释放内毒索，作用于小血管和毛细血管，引起局部出血、坏死、细胞浸润及栓塞。内毒素是本病致病的重要因素。可引起小血管痉挛，内皮细胞损伤，导致内脏广泛出血，出现感染性休克及酸中毒，DIC（弥散性血管内凝血）。,脑膜炎期脑膜及脊髓膜血管内皮细胞坏死、水肿、充血，出血及通透性增加引起脑膜和脑脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，出现惊厥昏迷等症状。严重者脑实质亦有炎症、水肿及充血。严重脑水肿时脑组织可向颅内小脑幕裂孔及枕骨大孔突出形成脑疝。,一、普通型病原菌鼻咽部无症状携带者隐性感染上呼吸道炎症上感期血液败血症败血症期菌血症脑脊髓膜脑脊髓膜炎脑膜炎期细菌被清除炎症吸收好转恢复期,发病机制,二、暴发型流脑1休克型细菌繁殖内毒素,小血管痉挛微循环障碍DIC多器官功能衰竭,休克,2脑膜脑炎型细菌繁殖内毒素,脑血管痉挛水肿充血、出血,脑疝形成,（弥散性血管内凝血）,病理改变,上呼吸道感染期局部炎症败血症期血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀班脑膜炎期软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高脑膜脑炎型脑实质损害、脑疝形成,典型病变：脑脊髓膜的化脓性炎,脑脊髓膜血管高度扩张充血。蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，脑沟脑回被脓液覆盖。以额、顶叶表面最为显著。,临床表现,潜伏期：1-10日，一般为2-3日临床分型：,临床表现,普通型（90%）上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期,也叫前驱期约为12日，可有低热、咽痛、鼻塞、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。,临床表现,普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期,突发或前驱期后突然寒战高热，伴头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎靡等毒血症症状。70%90%病人有皮肤或黏膜瘀点或瘀斑，直径lmm2cm。开始鲜红色，后为紫红色。重者可形成坏死或大泡。部位多见于四肢、软腭、眼结膜、臀部等部位。约10%患者出现口唇疱疹。持续1-2天。,流脑典型的出血性皮疹,流脑的瘀点瘀斑,瘀斑瘀点,瘀斑瘀点,临床表现,普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期,颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍脑膜刺激症：颈项强直、克匿格氏征和布鲁津斯征阳性经治疗2-5天内进入恢复期,脑膜炎（颈强直和头回缩）,克匿格氏征：,简称克氏征，是神经科常用的一种检查方法。患者采用去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。,布鲁津斯征,简称布氏征，医学术语，神经科常用检查手段之一。患者去枕仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，当头部被动上托，使颈部前屈时，双髋与膝关节同时不自主屈曲则为阳性,临床表现,普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期,体温逐渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失。大瘀斑中央坏死部位可形成溃疡，后结痂而愈；症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%病人出现口唇疱疹。患者在1-3周内痊愈。,流脑的恢复期疱疹,一些病人在流脑的恢复期会出现口周疱疹。,临床表现,暴发型休克型脑膜脑炎型混合型,多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。,临床表现,暴发型休克型脑膜脑炎型混合型,严重毒血症大片坏死性瘀点、瘀斑，伴中央坏死循环衰竭是本型的主要表现，面色苍白、四肢厥冷、唇及指端发绀、皮肤呈花斑状、脉搏细速、血压明显下降、脉压缩小，不少病人血压可降至零，尿量减少或无尿弥漫性血管内凝血（DIC）脑膜炎表现不明显血培养阳性,大片皮下出血点和瘀斑,大片坏死瘀斑,临床表现,暴发型休克型脑膜脑炎型混合型,主要以脑实质严重损害为特征。除高热、毒血症、瘀斑外，以颅内压增高为突出特点，表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、反复或持续惊厥、昏迷、血压升高，锥体束征阳性。严重者可发生脑疝，常见的是枕骨大孔疝，少数为天幕裂孔疝。均可因呼吸衰竭死亡。,右侧脑室扩张,临床表现,暴发型休克型脑膜脑炎型混合型,兼有上述两型的临床表现，同时或先后现，病情极严重，病死率高。,临床表现,轻型,多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。,临床表现常不典型，除高热、拒食、吐奶、烦躁和啼哭不安外，惊厥、腹泻和咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可缺如。前囟未闭者大多突出，少数患儿因频繁呕吐、出汗、失水而出现前囟下陷。,临床表现,婴幼儿流脑的特点：,老年人免疫功能低下，故暴发型发病率高；呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤黏膜瘀点瘀斑发生率高；病程长，并发症及夹杂症多，预后差，病死率高；实验室检查白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差。,老年人流脑的特点:,临床表现,实验室检查,实验室检查,（一）血常规检查,白细胞总数明显升高，多在20109/L左右，中性粒细胞也明显升高。并发DIC（弥散性血管内凝血）者血小板减少。,实验室检查,（二）脑脊液检查,是明确诊断的重要方法，颅内压增高，脑脊液外观混浊，白细胞数明显升高，在1109/L以上，以多核细胞为主。蛋白增高，糖及氯化物明显降低。如临床上表现为脑膜炎，而病程早期脑脊液检查正常，则应于1224小时后再次检查，以免漏诊。,实验室检查,（三）细菌学检查1.涂片取瘀斑处组织液涂片染色镜检，简便易行，阳性率高达80%。脑脊液沉淀后涂片的阳性率为60%80%。2.细菌培养是临床诊断的金标准。应在使用抗生素前进行，取血液或脑脊液培养，阳性率较低。若阳性应进行菌株分型和药敏试验。,实验室检查,（四）免疫学检查,可协助诊断，多应用于已使用抗生素而细菌学检出阴性者。1.特异性抗原检测用对流免疫电泳法、乳胶凝聚试验、反向间接血凝试验、菌体蛋白协同凝聚试验、免疫荧光法检测病人早期血液和脑脊液中的特异性抗原，可用于早期诊断。方法灵敏、特异、快速。,实验室检查,2.抗体检测取患者早期和恢复期血清，特异性抗体升高4倍有诊断价值。,3.核酸检测可检测早期血清和脑脊液中A、B、C群细菌DNA，脑脊液的阳性率约为92%，血清的阳性率约为86%。,诊断要点,主要根据流行病学资料、临床表现及实验室病原学检查进行诊断。本病在冬春季流行，以2-6岁发病多见。主要表现为突起高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征阳性。细菌培养阳性可诊断。,治疗,治疗,1.一般治疗强调早期诊断，就地住院隔离治疗，流质饮食，保证足够液体量及电解质。密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。呼吸困难者给予吸氧。,（一）普通型,2.病原治疗尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。常选用以下抗菌药物。,治疗,青霉素：首选。至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。剂量成人20万U/kg，儿童20万40万U/kg，分次置5%葡萄糖液内静滴，疗程57日。,头孢菌素：第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒性低。头孢噻肟剂量，成人2g，儿童50mg/kg，每6小时静滴1次；头孢曲松成人2g，儿童50100mg/kg，每l2小时静滴1次。疗程7日。,治疗,氯霉素：易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的30%-50%，需警惕其对骨髓造血功能的抑制，故用于不能使用青霉素或病原不明患者。剂量成人2-3g，儿童50mg/kg，分次加入葡萄糖液内静滴，症状好转后改为肌注或口服，疗程7d。,磺胺药：磺胺嘧啶或复方磺胺甲恶唑，由于耐药菌株增加，现已少用或不用。,3.对症治疗高热时物理降温及应用退热药物；如有颅内压升高，可用20%甘露醇l2g/kg，儿童每次0.25g/kg，脱水降颅压，每46小时一次，静脉快速滴注。,治疗,(二)暴发型,1.休克型,(1)病原治疗：应尽早使用有效抗菌药物：青霉素每日2040万U/kg.,(2)抗休克治疗：与抗菌治疗同时进行。补充血容量：快速静滴低分子右旋糖酐、平衡盐液等。,治疗,纠正酸中毒：应用5%碳酸氢钠。应用血管活性药物：山莨菪碱、阿托品、多巴胺等。肾上腺皮质激素：短期应用，减轻毒血症，稳定溶酶体，也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血小板凝聚，有利于抗休克。氢化可的松成人每日100500ml,儿童810mg/kg，休克纠正即停用，一般应用不超过3日。,治疗,抗DIC治疗：如皮肤瘀点、瘀斑不断增加，且融合成片，并有血小板明显减少者，应及早应用肝素治疗。保护重要脏器功能：如心率明显增快时用强心剂。,治疗,(1)应尽早使用有效抗菌药物：用法同休克型。(2)减轻脑水肿及防止脑疝：本型病人治疗的关键是早期发现颅压升高，及时脱水治疗，防止脑疝及呼吸衰竭。用20%甘露醇，用法同前。如症状严重，可交替加用50%葡萄糖静脉推注，直到颅内高压症状好转，同时注意补充电解质。,2.脑膜脑炎型,治疗,(3)肾上腺皮质激素：除上述作用外，并有减轻脑水肿降颅压作用，常用地塞米松，成人每日1020mg，儿童0.20.5mg/kg，分12次静脉滴注。,(4)防治呼吸衰竭：对呼吸衰竭病人，予以吸痰、保持呼吸道通畅，并吸氧。在应用脱水剂同时，应用山梗菜碱、回苏林等呼吸兴奋剂。如呼吸衰竭症状仍不见好转反而加重，甚至呼吸停止，则应尽早气管切开及应用人工呼吸器。,(5)对症治疗：有高热及惊厥者应用物理及药物降温。并应尽早应用镇静剂，必要时行亚冬眠疗法。,预后,本病普通型如及时诊断