成人失眠的诊断与药物治疗讲义.ppt

唐山市精神卫生中心唐山市心理咨询中心唐山市第五医院沈振明zhenmingshen,成人失眠的诊断与治疗,睡眠障碍对生活质量的负面影响很大，但相当多的病人没有得到合理的诊断和治疗。睡眠障碍现已成为威胁世界各国公众的一个突出问题。世界睡眠日,现代观点：健康的五大基石,适当运动,合理膳食,心理平衡,良好睡眠,1992维多利亚宣言,戒烟限酒,要点,睡眠生理失眠的流行病学失眠定义与分类什么是最佳的药物治疗？,神经递质与睡眠,NoradrenalineDopamineSerotoninHistamineAcetylcholine,维持醒觉,促进睡眠,GABAMaletoninadenosine,睡眠分期,1.NREMSleep(75%-80%)A.Stage12%-5%B.Stage245%-55%C.Stage33%-8%D.Stage410%-15%2.REMSleep(20-25%),睡眠的质量与3-4期及REM睡眠有关,浅睡,深睡,根据睡眠期EEG眼球运动262(11):1479-1484,原发性失眠15%,精神心理疾病50%,其它疾病,药物等25%,其它睡眠相关疾病10%,失眠+其它疾病：共病性失眠,孤立症状原发性失眠仅占总失眠人数的10%20%共病性失眠占总失眠人数的80%90%。,NationalInstitutesofHealthStateoftheScienceConferenceStatement.Sleep.2005;28:1049-1057.,常见失眠病因（5P),躯体性原因(physicalcauses)；生理性原因（physiologicalcauses);心理性（psychologicalcauses)；精神性（psychiatriccauses）；药物性（pharmacologicalcauses)；,失眠的分型与病因,入睡困难睡眠维持障碍早醒睡眠卫生不良疼痛，身体不适老龄睡眠环境不良睡眠环境不良睡眠环境不良药物药物药物焦虑躯体疾病抑郁精神心理疾病精神心理疾病躁狂睡眠时相延迟痴呆睡眠时相提前不宁腿不宁腿周期性腿动睡眠呼吸紊乱,SleepMedicine:AGuidetoSleepanditsDisorders2005,未治疗短暂失眠可转变为慢性失眠,偶发失眠,偶发失眠,频繁失眠,每日失眠,占人群10%，失眠1周即有慢性化趋势,慢性失眠可以致残INSOMNIAISDISABLING,慢性失眠者多种能力困难/减退自知力社会交往职业工作认知功能,失眠的评估,失眠3问睡眠量表:阿森斯失眠量表(自评)匹慈堡睡眠质量指数(PSQI)(5)睡眠卫生知识和睡眠卫生量表爱泼沃斯思睡量表ESS(10分)睡眠日记/问卷多导睡眠图,失眠3问？,入睡有困难？睡眠时常常会醒？早上几点睡醒？,初筛可能的病因选药指导,失眠的多导睡眠图特征,潜伏期延长总睡眠时间缩短睡眠效率佐匹克隆50倍半数致死量:艾司佐匹克隆1500mg/kg佐匹克隆300mg/kg无“宿醉”、无失眠反跳无耐受、无成瘾,中国成人失眠诊断与治疗指南2012,Eszopiclone临床试验,入选病例:健康成人老人共病失眠者失眠分型:短暂,慢性失眠完成试验:临床前试验60个;临床试验:24个(2700人)期临床:6个(安慰剂对照),长期用药重要试验:Eszopiclone,6个月(3个),2003-2005多中心随机双盲安慰剂对照研究入选:原发性失眠(DSM-IV),每晚6h睡眠,入睡潜伏期30分,持续1月12月:1个,开放研究,成人慢性失眠随机、双盲、安慰剂对照研究,入选病例：符合DSM-失眠每晚睡眠6.5h/连续一月每晚入睡30分年龄:21-69方法：Eszopiclone组：3mg(n=593)/每晚安慰剂组n=195/随访6个月,KrystalAD,estalSustainedefficacyofeszopicloneover6monthsofnightlytreatment:resultsofarandomized,double-blind,placebo-controlledstudyinadultswithchronicinsomnia.Sleep2003Nov1;26(7):793-9.,CONCLUSIONS:Throughout6months,eszopicloneimprovedallofthecomponentsofinsomniaasdefinedbyDSM-IV,includingpatientratingsofdaytimefunction.Thisplacebo-controlledstudyofeszopicloneprovidescompellingevidencethatlong-termpharmacologictreatmentofinsomniaisefficacious,重要试验:Eszopiclone长期用药,Krystal结果1(6月)2003:睡眠结构被保留,改善入睡潜伏期,总睡眠时间觉醒时间/次数,睡眠效率,所有日间功能;没有耐受,主要不良反应口苦，头痛首次证明催眠镇静药改善慢性失眠(因此获FDA批准用于慢性失眠)Krystal结果2(6月):没有反跳,没有撤药反应Roth结果3(12月)2005:迅速改善入睡眠睡眠维持日间警觉日间功能,长期服用有效安全,Eszopiclone2mg对老人原发性共病性失眠睡眠觉醒功能的影响2010,12周、随机、双盲、安慰剂对照研究（期临床）Eszopiclone组194例，安慰剂组194例12周结果：Eszopiclone组平均睡眠总时间由基线297.86m增加为360.08m;睡眠潜伏期缩短24.62m，安慰剂组缩短19.92m。主要不良反应：头痛13.9%（安慰剂组12.4%）;不愉快味道12.4%(安慰剂组1.5%),鼻咽炎5.7%（安慰剂组6.2%）,Sleep2010.33（2):225-234,服用Eszopiclone2mg后日间小睡,日间功能影响小睡,安全性,与照组比较:6月双盲/开放研究最常见不良反应:口苦6.8%-26.1%vs5.6%头痛:4.7%-19.6%vs19%嗜睡:3.8%异常梦:3.0%眩晕:2.5%恶心呕吐:11.3%vs5.6%感染:15.9%vs6.7%咽炎9.9%vs5.1%停药:12.8vs7.1%(嗜睡/抑郁/口苦)体检实验室ECG:无有意义异常,安全性,意识模糊:0-3%记忆受损:1%急性停药焦虑:1.0-2.9%第二天残留效应:1-1.5h,与对照组及基线比无差异较其它Z药长反跳性失眠:没观察到突然停药:无思维混乱惊厥幻觉,Eszopiclone临床优势,非苯二氮卓类催眠药,通过GABAA受体调节睡眠快速起效快速排泄,改善成人,老人入睡睡眠维持显著改善日间功能可长期每晚服药无耐受,突然停药无撤药反应3mg改善睡眠参数更好,但老人2mg与成人3mg相当,1mg对缩短入睡潜伏期,不要求维持老人有效,安全性高,主要不良反应:口苦改善多种共病失眠:抑郁焦虑疼痛更年期患者总体满意度好于过去2倍以上,右旋佐匹克隆用法,非老人:睡前服用2mg,可增至3mg,告之不要从事高风险高警觉/高运动协调的工作老人:起始1mg可增至2mg不需调整剂量:轻中重肾功能不全,轻中肝功不全,褪黑素受体激动剂,常用药雷美替胺特斯美尔通阿戈美拉汀:改善与抑郁相关睡眠,入睡困难,昼夜节律失调,特点:1.改善入睡,睡眠维持,使睡眠结构正常化2.可用于原发性,共病性失眠3.安全,副作用小:OSA,老龄4.无药物依赖,无戒断,5.对焦虑抑郁失眠有效,可与抗抑郁药合用,H1受体阻滞剂,分类镇静性抗组胺药:阻断组胺促觉醒通路达到镇静催眠常用:苯海拉明,扑尔敏,异丙嗪非镇静抗组胺药,不用于慢性失眠,有催眠作用的抗抑郁药,三环类:阿米替林，多塞平(3mg-6mg)2010.3FDASSRIs:帕罗西汀、氟伏沙明（晚上服）SNRIs:文拉法新/度洛西汀其他：米氮平:小剂量15-30mg/天曲唑酮:小剂量25-100mg/天,抑郁、焦虑与失眠同时存在时:开始阶段,抗抑郁药与苯二氮卓和非苯二氮卓类合用,中国失眠治疗路径2012,药物治疗总原则,急性失眠:早期药物治疗亚急性慢性失眠:药物治疗+心理行为治疗,中华神经科杂志2012.7,特殊人群用药,卒中后睡眠障碍,CurrentTreatmentOptionsinNeurology(2010)12:379395,卒中后失眠57%:新发失眠18%：包括卒中本身、卒中打击、抑郁、药物.,卒中后失眠处理,非药物治疗:良好睡眠环境.避免晚上饮酒/咖啡药物:Z药:阿米替林曲唑酮米安色林米氮平,Neurology2009;73;1313-1322,Benzodiazepinesmayprovokeneuropsychologicaldeficitsandresultinthereemergenceofmotorsymptoms.Sedativeantidepressantsmayalsoimprovepoststrokeinsomnia.,临床常见病抗失眠药的推荐,中国指南2012,结语,失眠是“24小时”的疾病,不仅有夜间睡眠紊乱，还有日间功能受损失眠有五种表现形式:入睡困难、睡眠维持障碍、睡眠时间不足、睡眠质量下降、日间残留效应；失眠的诊断主要依赖患者、家人主诉，睡眠日记、睡眠问卷有助于诊断PSG不是必备的；,结语,失眠治疗的6大理由患病率高，在临床流行，但诊治不足未治疗短暂失眠可转变为慢性失眠慢性失眠较少完全自发缓解慢性失眠可以致残失眠是躯体或精神心理疾病可干预的危险因素失眠增加死亡与风险失眠-经济负担重失眠的治疗安全有效,Insomniaisaprevalentcomplaintinclinicalpracticethatcanpresentindependentlyorcomorbidlywithanothermedicalorpsychiatricdisorder.ineithercase,itmightneedtreatmentofitsown.,Lancet.2012Apr21;379(9825):1488,治疗失眠,失眠,共患疾病,不论原发性失眠或共患性失眠，失眠都应成为治疗的靶点,结语,结语,失眠的最佳药物治疗：各国指南推荐非苯二氮卓类（Z-drugs）为首选治疗急慢性失眠的药物Eszopiclone（文飞）是新一代的Z-drugs，作用更强，安