上消化道大出血81657.ppt

急性上消化道大出血的诊断及急救,【定义】急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。上消化道大出血一般指短期内出血量在1000ml，占血容量的20。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位,上消化道出血的确立是上消化道出血吗?,典型临床表现：呕血和黑粪或血便,以及失血性周围循环衰竭,呕血是指呕吐鲜红色血液。呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。（排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物、饮料或药物）黑粪是指排出柏油样大便（成形或不成形）。便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级),急性与慢性出血。,出血严重程度的估计,出血量ml-10ml:大便潜血阳性出血量50ml-100ml:肉眼黑便出血量120bpm)收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25%）血红蛋白低于70g/L（50g/L）、或血细胞比容低于25%、或失血量超过血容量的20%-30%。,饮食：活动性出血期间应禁食。除正处于呕血或剧烈恶心呕吐时应暂时禁食外，出血46小时后如病情改善，可进温凉流质或半流质饮食。,药物治疗,经研究的非静脉曲张性出血(主要是消化性溃疡)的药物治疗有3种：抑酸药物生长抑素抗纤溶药物,胃内pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚,CT延长4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解,胃蛋白酶原的转化呈PH依赖性PH-5开始转化PH-5-3自我催化PH-2最理想,胃蛋白酶活性呈PH依赖性PH-1-4有活性PH-1.5-3.5最理想PH3.5活性最低PH4-6失活PH6被破坏,抑制胃酸分泌药：血小板的凝聚在pH6.0时发挥作用，pH5.0时新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血。胃内pH值的提高可抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶，而稳定已形成的血痂。,急性出血期质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑首量80mg静脉注射后，40mg每12h一次静脉滴注或静脉注射，一般维持7日后减量或改口服。西米替丁200mg-400mg或雷尼替丁50mg，每6小时1次；法莫替丁20mg，每12小时一次，静脉注射或滴注。,生长抑素,大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌，减少内脏血流，所以理论上是吸引人的止血药物。食管静脉曲张出血时首选。荟萃分析显示治疗有利(A级)，但是多数研究的质量较差。目前，尚无足够的数据建议在非食管静脉曲张出血时常规使用这些药物。,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可减少对手术的需要，有降低溃疡出血患者死亡率的趋势。这一荟萃分析可能因为包括一项西咪替丁患者的死亡率十分惊人的大规模研究而受到不成比例的偏差。如将止血环酸作为常规治疗还需要作进一步的研究。,立止血（reptilase）：该药是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制剂，具有类凝血激酶及类凝血酶的作用，可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出血时间，减少出血量。常规用量为1-2U日2次，一般静脉注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中严重缺乏纤维蛋白、血小板等成分，则应补充后应用。,局部药物止血去甲肾上腺素液:收缩胃内血管而起止血作用，对消化性溃疡及急性胃粘膜损害所致出血可用80mg/L去甲肾上腺素生理盐水分次口服或经胃管注入，每次100-200ml，30-60分钟1次，重复3-4次无效者则停用。此药可致内脏血流量减少，老年人慎用。,凝血酶（Thrombin）：作用于血液中的纤维蛋白原，促使其变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用，以生理盐水配制成5万-50万U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根据出血量多少而定，每次500U-20000U，1-6小时1次。此外，用药同时应给与H2RA或PPI等抑制胃酸分泌药（低pH环境可使凝血酶失活而影响疗效）,内镜治疗药物喷洒法：常用药物80mg/L去甲肾上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其复合物。,局部注射法：内镜发现喷射性出血或血管显露可用局部注射法止血。常用药物有:1：10000肾上腺素溶液,无水乙醇,硬化剂高频电凝法微波凝固法氩离子凝固术(APC)血管夹,介入治疗,少数严重消化道大出血病人，无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑做选择性肠系膜动脉造影，找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗,急诊内科治疗无效者应及时手术治疗非食管静脉曲张破裂出血中胃、十二指肠出血主要行胃大部切除术，血管结扎术,外科治疗适应症主要适应症：虽积极补液且已输入了3个单位的红细胞，未能稳定血流动力学状态（如仍处在低血容量状态）应用内镜治疗未能控制出血病情稳定后出血又复发（考虑行第2次内镜治疗）连续慢性失血每日需输血3单位。主动脉肠瘘为出血来源。相对适应症：罕见血型或难以交叉配血入院时休克患有多种内科疾病慢性溃疡出血（特别是胃溃疡）,食管胃底静脉曲张破裂大出血的急救措施,食管胃静脉曲张出血诊治流程图,血管加压素（vasopressin）垂体后叶素可通过对内脏小血管主要是肠系膜动脉和肝动脉的收缩作用，降低门静脉血流量和门静脉及其侧支循环的压力，包括降低曲张静脉内的血流量和压力而达到止血效果。推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，必要时可逐渐增加剂量至0.4U/min。垂体后叶素对体循环的副作用联合硝酸甘油1050ug/minvgtt减少加压素副作用，提高止血率和耐受性。三甘氨酰基赖氨酸加压素副作用小，依从性好，可降低病死率。,生长抑素（somatostatin）及其类似物施他宁人工合成的环状14肽生长抑素奥曲肽人工合成的环状8肽生长抑素该类药物有减少内脏血流量、降低门静脉压力及抑制胃酸分泌的作用。主要用于治疗食管胃底静脉曲张破裂所致的出血，疗效优于血管加压素，且副作用少见。,施他宁半衰期较短，约1-3分钟，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过分钟，应重新注射首剂。奥曲肽（八肽）半衰期较长，约70-90分钟，用法为首剂100g静脉缓注，继以25-50g/h持续静脉滴注。,抗生素在曲张静脉出血中的应用。约20%伴有上胃肠道出血的肝硬化患者在入院48小时内出现细菌感染，2周内增至35-66%。再出血率、出血控制率和治疗后果与细菌感染有密切关系。抗生素对预防院内感染、菌血症和自发性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要预防性抗生素治疗。抗生素的选择因地而宜，大多数应用氧氟沙星1克/天。,三腔双囊管的应用,气囊压迫止血,治疗,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高但对门脉高压的胃孤立静脉瘤破裂、门脉高压性胃病、合并溃疡出血无效。,不推荐作为首选治疗措施,内镜治疗硬化剂注射(EIS)皮圈套扎(EVL)硬化剂注射+皮圈套扎组织粘合剂金属夹止血法,内镜治疗,优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄、栓塞等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,2,经颈静脉肝内门体静脉分流术用于（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）食管胃底静脉曲张破裂出血,1988年Richter首先报告在X线监视下经颈静脉插入导管，于肝内与门静脉形成通路，继而植入金属支架，建立肝内门体分流，从而降低门静脉压，减少或消除食管胃底静脉曲张破裂出血。其适应证主要为胃底静脉曲张破裂大量出血保守治疗效果不佳且不能进行外科手术者或准备作肝移植者。术后肝性脑病的发生及分流道狭窄或再闭塞为其主要缺点。,急诊内科治疗无效者应及时手术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血