急性冠脉综合征治疗策略.ppt

,急性冠脉综合症救治,梁羡方人民医院心内科,急性冠脉综合征（acutecoronarysyndromes,ACS）,是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征分类：非ST段抬高的ACS：非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)不稳定型心绞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死(STEMI),血管完全闭塞,心肌酶谱,CK-MBorTroponin,Troponinelevatedornot,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗,P0.01,P0.01,NSTEMI危险性并不低于STEMI！院内死亡率/1年死亡率,EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe,一、院前急救,1、舍下含服硝酸甘油2、嚼服阿司匹林300mg3、十八导联ECG4、静脉通道5、必须有一个能提供除颤的入院前急救系统（救护车均装备一台除颤器）,1）救护车上有医生；2）入院前转运长达90min；3）有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。,院前溶栓,1）休克症状；2）心衰（肺充血）3）心率100次/分；4）收缩压100mmHg。,运送到心脏介入中心,二、急诊科的初步诊断与治疗,1、处理重点1）10min完成临床检查2）18导联心电图3）进门溶栓“少于30min”2、检查/定性与危险性确定1）心电图变化2）心肌坏死标记物3）监护,一、非ST段抬高型的治疗策略,Anti-thrombinagents抗凝Anti-plateletagents抗血小板Statin他汀类降脂药Anti-ischemicagents抗缺血Coronaryrevascularization血运重建,A治疗策略,5类治疗,冠心病治疗的ABCDE法则,A:ASPIRIN.ACEI类药物.B(B-BLOCK)BPC调脂治疗.如他汀类药物.CIGRATD血糖控制.DIETE运动疗法.EDUCATION,抗缺血治疗,目的：缓解或解除心肌缺血，防止持续缺血引起心肌坏死，阻止心肌梗死面积扩大。硝酸酯类：扩张动、静脉，降低前、后负荷.受体阻滞剂：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低1015。是四大金刚之一，另外的三大金刚、他汀类和类药物,调脂治疗,作用：调节血脂，稳定斑块，抑制动脉粥样硬化进展LDL-C是冠心病的独立预测因素，也是降脂的首要目标美国胆固醇成人教育计划中LDL-C的治疗目标：冠心病：100mg/dl（2.61mmol/l）。部分危险度很高冠心病患者则要求更高：70mg/dl（1.84mmol/l）他汀类药物是革命性药物，与spirin一样，突停药更大危害，例子,抗凝治疗,低分子肝素：为分子量较小的肝素片断，生物利用度高，不良反应少，通常不需实验室监测（克赛、速碧林、法安明等）,血小板环氧化酶抑制剂,Aspirin：通过抑制环氧化酶而阻断血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗发生率和死亡率减少70，用于冠心病的一级和二级预防：75325mg/d。100mg/d为最佳剂量，且不良反应发生率最低325mg/d，不增加治疗效果，增加胃肠道副作用。如有Aspirin过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治疗指南建议：Aspirin要尽早使用，且无限期持续用药IA,中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:14%*对阿司匹林长期应用的重要性认识不足阿司匹林剂量应用不足,*IMS:diaryinShanghaiin2003*CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（75mg以下）,阿司匹林长期使用最佳剂量100mg,小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防,ATC荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86,P0.0001,“对来就诊的患者,我会开处方阿司匹林,并叮嘱其坚持长期服用”,尚有50的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告,ADP受体拮抗剂,药物：氯吡格雷作用：抑制ADP诱导的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体纤维蛋白原结合部位的暴露。口服吸收迅速（小时可达高峰）。首次负荷剂量300mg，维持量75mg。,2007ESCNSTE-ACS指南：给予氯吡格雷更强推荐,血小板GPb/a受体拮抗剂,药物：阿昔单抗、拉米非班、替罗非班作用：阻断纤维蛋白原和GPb/a受体的结合，其作用靶部位是血小板聚集的最后阶段。适应征：目前主要在行介入治疗高危ACS患者使用，不适用于保守治疗的低危ACS患者。缺点：价格昂贵，出血并发症为3.6，血小板减少症发生较为严重。,抗栓好还是溶栓好?,溶栓药物为一种纤维蛋白溶解剂，适用于富含纤维蛋白成分的“红血栓”。而无ST段抬高的ACS绝大多数为未完全闭塞的富含血小板的“白血栓”，当使用纤维蛋白溶解剂后，可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，从而使原来未完全闭塞冠脉病变导致完全闭塞，使无ST段抬高的ACS恶化为STEMI，甚至发生死亡。众多国际大组临床试验证实，在无ST段抬高的ACS患者在使用溶栓药物与安慰剂的比较中，前者心肌梗死和死亡率明显增加!,ACS的血栓成份,血小板血栓与稳定血块,富含血小板白色血栓,血小板纤维蛋白红色血栓,顽固不稳定型心绞痛,急性心肌梗死,溶栓无效(可能有害)抗血小板有效,溶栓有效抗血小板也有效,二、ST段抬高型ACS的治疗策略,再灌注治疗（reperfusiontherapy）,分类：溶栓治疗和介入治疗,（一）溶栓治疗,溶栓是国内已普及的方法，治疗方便，不需要特殊器械和设备，有经验的内科医师即可胜任。在基层医院也可广泛开展，可使AMI的病死率下降30，小时内闭塞血管溶栓再通率可达6080。,溶栓治疗,适应证：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV、肢体导联0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞起病时间12小时(I类)年龄？ST段抬高，发病时间12-24小时，有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓治疗(IIa)禁忌证,禁忌症-怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（160/110mmHg）；半年内TIA或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。,常用三种溶栓剂开通率（90分钟）UK48%-68%SK48%-55%t-PA68%-72%,溶栓治疗,溶栓治疗成功判断,心电图抬高的ST段于2小时内回降50%（1分）胸痛2小时内基本消失（0.5分）2小时内出现再灌注性心律失常（0.5分）血清CK-MB酶峰前移（14小时内）（1分）,GISSI-1试验,11,712例STEMI患者随机分为链激酶组和安慰剂组。链激酶组可显著降低死亡率（P=0.0002）,Lancet1986;1:397-402,介入治疗,介入治疗,直接PCI发病2or6hr75mg肝素低分子肝素所有病人3-7天,溶栓/保守,PCI,GPIIb/IIIa受体拮抗剂PCI术前即刻PCI术后12-36h肝素低分子肝素术中视情况术后视情况,阿司匹林75-150mg/d氯吡格雷75mg/d最好9-12个月,1年,终身治疗,SteinhublSR.presentedon21May2003EuroPCR,阿司匹林75-150mg,计划行CABG者提前停氯吡格雷至少5天,基层医院的AMI再灌注治疗策略,患者由社区综合医院转至介入中心行急诊PCI的临床试验；观察前往无心导管条件的社区医院就诊的AMI患者比较三种再灌注治疗的效果：1.就地静脉溶栓治疗2.转院行直接PTCA3.转院途中用SK溶栓，后行PTCA,PRAGUE临床试验,EurHeartJ2000;21:823-831,PRAGUEStudy,PRAGUE试验结论,AMI患者从社区医院到介入治疗中心行直接PCI是安全有效的，直接PCI组30天病死率、再梗发生率均明显低于溶栓组，直接PCI组无脑卒中发生。亚组分析显示，当病人发病时间少于3小时，在当地溶栓与转院PTCA的结果没有差异；但当发病时间在312小时之间，溶栓与转院PTCA组30天时的死亡率有显著差异。,时间就是心肌，时间就是生命,Circulation2001;10