外科抗菌药物合理使用.ppt

外科抗菌药物的合理使用,外科抗菌药物合理使用,围手术期预防用抗菌药物合理应用治疗性应用抗菌药物,外科感染特点,心外科手术感染特点,心外科手术感染特点,心外科手术感染特点,围手术期预防用抗菌药物合理应用,1.围手术期预防使用抗菌药物,预防使用抗菌药物抗菌药物选择给药方法疗程,I类切口预防使用抗菌药物,I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。,需要使用的情况,I类手术范围大、时间长I类手术涉及重要器官I类手术有异物植入I类手术有其他高危因素,围手术期预防使用抗菌药物,周围血管手术-第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）-第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术-第一、二代头孢菌素人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器植入、人工关节置换等-可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染,心脏大血管手术：第一、二代头孢菌素,I类切口手术预防用药常为头孢唑林或头孢拉定。给药方式与价格：头孢唑林甲1gq6-8h至手术后24h25元/天头孢呋辛甲1.5gq12h至术后48h150元/天万古霉素乙1g（2小时）q8h至术后24h960元/天克林霉素自1.2gq12h至术后24-48h88元/天氨曲南乙2gq12h至术后24-48h384元/天,给药方式,术前0.5-2h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,严格控制氟喹诺酮类应用,氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿道感染。,小结,抗生素的选用原则给药方式疗程,治疗性应用抗菌药物,治疗性应用抗菌药物,外科感染特点及细菌耐药规律PK/PD在合理使用抗菌药物中的意义,心外科感染特点,不同时期甲氧西林耐药金葡菌的检出率（1995-200834217株金葡菌MRSA检出率64.9%）,检出率（%）,葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株的检出率高（60%）,不同病房中的MRSA的检出率（1995-200834217株金葡菌MRSA检出率64.9%）,检出率（%）,MRSA在中国,19952008年ICU病房中MRSA的检出率,历年ICU病房中革兰阳性球菌所占比例趋向稳定ICU病房中金葡菌呈逐年MRSA检出率约为80%90%减少趋势，占第3或4位,MRSA在中国.上海,MSSA(1495株)与MRSA(1916株)的耐药率（%）(CHINET2008),MRSA的耐药率MSSAMRSA中仍有75、67菌株对SMZ/TMP、磷霉素敏感MSSA对内酰胺类、氟喹诺酮类、SMZ/TMP、利福平、磷霉素的耐药率粪肠球菌粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低，少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株,VRE在中国,中国CHINET资料,2所儿童医院、武汉同济医学院一附院重庆医大一附院、甘肃省人民医院、广州医学院一附院没有发现VRE菌株,VRE菌株已在我国一些综合性医院出现，屎肠球菌中的VRE检出率有上升趋势,大肠埃希菌耐药率（%）(CHINET2008),对碳青霉烯类敏感，耐药率1%、对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐药率10%对哌拉西林、庆大霉素和环丙沙星的耐药率为50%以上,肺炎克雷伯菌耐药率（%）(CHINET2008),1、对碳青霉烯类敏感，耐药率2%、2、ESBL(-)株对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐药率10%、对第三代、第四代头孢菌素的耐药率亦低，10%3、ESBL(+)株上述前三者的耐药率为15%-25%，对头孢他啶、头孢吡肟的耐药率、头孢噻肟耐药率50%，对哌拉西林的耐药率高，90%,2008年13597株肠杆菌科细菌耐药率（%）,2008-CHINET资料,糖非发酵菌占革兰阴性杆菌的比例变迁,Year,Noofstrains,75808732,铜绿假单胞菌历年来的变迁,铜绿假单胞菌呈下降趋势,不动杆菌属细菌历年来的变迁,不动杆菌属呈上升趋势,嗜麦芽窄食单胞菌历年来的变迁,嗜麦芽窄食单胞菌2001年前上升，2001年后稳定,2008年12家医院4130株铜绿假单胞菌耐药率（%）,对多数测试药的耐药率在1532，近年来较稳定。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南亚胺培南耐药率分别为25、30，较2007年略低,2008年12家医院3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%)细菌的耐药率（%）,2008-CHINET资料,铜绿假单胞菌的耐药性变迁（上海地区1995-2008）,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率上升显著（20%，甚至达26%）对多数测试药的耐药率在1532，近年来较稳定,2008年10319株非发酵菌耐药率（%）,2008-CHINET资料,泛耐药菌株的检出率(CHINET2008),泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感,合理选择抗菌药物,发病时间严重程度革兰染色结果,初步判断病原菌类型,微生物学数据、耐药模式MDR风险治疗成本远期效益,选择合理的初始经验治疗（敏感、安全、经济的药物）,达满意临床疗效,更换治疗药物（敏感性更高、窄谱）,根据培养和药敏结果,显效,效果不好,CompanyLogo,PK/PD在合理使用抗生素中的意义,更有效的清除病原菌，提高临床治疗效果防止在治疗过程中出现细菌产生耐药性,PK/PD在合理使用抗生素中的意义,抗菌药,细菌,人体,耐药性,药效学PD,感染,抗感染（免疫）,不良反应,药动学PK,抗菌药、细菌、人体相关示意图,铜绿假单孢菌3种抗生素浓度敏感性,依据PK/PD抗菌药物分类,浓度依赖性,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B,多数-内酰胺类、碳青霉烯类、大环内酯类、林可霉素类,阿奇霉素、糖肽类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数TMIC和AUCMIC,主要参数AUC/MIC,浓度依赖性抗生素,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。,time,Effect,PK/PD,BaqueroF67:2733.,Concentration(g/ml),Timepostadministration(h),Cmax,MPC,Tmax,MIC,Windowofselection,浓度依耐抗生素选择窗2(7):59-62.,小时,小时,浓度,浓度,g/ml,g/ml,如何将PK/PD应用于临床?,浓度依耐性抗生素,AUC/MIC125，Cmax/MIC810增加给药剂量减少给药次数重拳闪电出击,常用喹诺酮类药物推荐用法用量,时间依耐性抗生素,%TMIC的最大化增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药,A.增加每次给药量,B、增加每日给药次数,增加每日给药次数是使%TMIC最大化的更高效率的方法。,美罗培南0.5gq8h与1g,q12hiv60min,对不同细菌的TimeMIC(%),李家泰，中华医学杂志2003年，第83卷第12期,1gq12h,美罗培南0.5g,q6h与1g,q8h给药时的临床效果比较,MIC:4mg/L0.5g,q6h1g,q8h%TMIC43.91%45.77%,Kotapati,etal.AmJHealthSystPharm,2004;61(12):1264-70.,DrusanoGL.ClinInfectDis,2003,36(S1):42-50,2000subject8096-isolatemeropenemPseudomonasaeruginosaMICdatabaseMeropenem0.5-1-2gq8hMaximalcellkill(TMIC40%),C.延长点滴时间或持续给药,美罗培南500mg点滴30分钟或3小时的血药浓度,100.010.01.0,MIC,g/mL,30分钟点滴,3小时点滴,TMIC增加30,Dandekar,P.K.,etal.Pharmacokineticsofmeropenem0.5and2gevery8hoursasa3-hourinfusion.Pharmacotherapy,2003;23(8):988-91.,美罗培南3小时点滴给药有效的临床病例,100101