2014年1月关于“二甲”医院评审的整改报告

岳池县中医医院关于“二甲”医院评审的整改报告县卫生局：我院于2013年8月中旬接受了省中管局“二甲”评审验收，评审后，我院结合医院评审工作系列文件的要求，针对提出的问题，从我院对发挥中医药特色优势、中医药人才队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、中药药事管理、医院文化建设和“治未病”八个方面的工作进行了认真梳理，并将整改情况汇报如下：一、医疗质量管理1.部分危急值项目标准欠规范，医务科会同检验科已重新制定标准并发放到各科室严格执行。2.对来我院进行健康体检的人群均开展了“治未病”项目，包括中医体质辨识和评估，并提供中医健康指导。3.个别科室学科带头人为主治医师，我院已作了调整并出台了文件，将进一步加强人才培养与引进，提高高级人才比例。4.针对急诊外科设置、设备投入不足情况，医院办公会已讨论研究，加大设备投入，进一步优化流程，并对发热门诊布局、流程进行了改造。5.加强各科优势病种的归纳总结，分析评估，严格执行本科诊疗方案，每个科室每年发表省级刊物论文35篇，全院每年科研项目32项。二、人才队伍建设人才队伍建设欠合理。改进措施：（一）加强人才培养与引进。1.2013年院外规培7人2.2013年先后外派各级进修人员27人。3.2012年招聘中医药专业技术人才18人，2013年招聘中医药专业技术人员10人，中医药人才比例达到62.26%。（二）提高中高级人才比例。2013年11月23日广安市卫生局广市卫办发【2013】335号已批准我院床位数600张，2013年11月26日我院根据600张床位数已向岳池县卫生局、岳池县编委申请重新核定事业编制由原217名增加至850名，待此申请批准后我院将及时重新申报岗位设置数，以利于提高中高级人才队伍比例。3、 中药药事管理根据医院中药饮片使用统计及门诊处方、住院病历等用药分析，2012年中药饮片使用率较低。（一）原因分析。1.部分医师使用中医药诊疗的意识欠缺，特别是个别中医医师未发挥其中医药专业技术特长，对医院中药饮片使用有较大的影响；另外，部分医师在开具中药时，主要选择了相对方便的中成药进行处方，而忽视了对中药饮片的使用。2.住院病人使用中药饮片力度欠缺，虽然全院门诊中药饮片使用人次及比例较高，但是住院病人由于其病情相对较重，使用中药饮片进行诊疗的比例明显较低。3.2012年底，中药小包装饮片基本备齐，中药饮片的使用才逐步提升，小包装饮片配备之前，由于医师及病人对大包装中药饮片质量有所顾虑，也影响了中药饮片的使用。4.2013年之前，医院虽然也制定了一定的中药饮片考核办法，但是考核范围及对使用中药饮片的考核力度有所欠缺，故未能引起部分医师的重视。因此，医院在2013年对中药饮片绩效考核办法进行了修订。（二）改进措施。1.加强中医药人才的引进及培养，中医药人才队伍建设关系到中医医院的发展方向，为此，医院高度重视，已制定了以引进中医药专业技术人才为主的用人方向，并积极加强现有医务人员的中医药知识培训，提高其使用中医药进行诊疗的能力；提高医药人员使用中医药的意识，在医院及社会积极宣传国家中医药相关政策知识，提高病人对中医药的认可度，更有力地提高中药饮片使用率。2.加强对中药药事管理的重视。根据2012年医院中药饮片使用率相对较低的情况，院部组织了相关科室对存在问题进行讨论、分析，制定了更合理的符合国家中医药管理部门要求的中药饮片绩效考核办法，该办法主要以鼓励使用中药饮片为主，明确制定了中医师应积对非中医医师进行指导、帮助；制定了中医医师及医师各自的中药饮片使用率，并每月进行相应的绩效考核；对于考核连续三次考核不合格者，取消年终评优资格及职称晋升。3.加强中药饮片使用的配套服务。医院将完善现有的煎药设备设施，对广大病人积极宣传中药饮片煎药服务，减少病人长期以来惯有的服用中药饮片比较麻烦的思想，提高其使用中药饮片进行治疗的依从度，提高中药饮片使用率。（三）现状。目前，医院经过修订的岳池县中医医院关于中药饮片使用的绩效考核方案已实施近半年，医院中药饮片使用比例已逐步提高。2013年11月全院中药饮片使用比例21.3%，已逐步达到20%的规定比例要求。4、 中医护理 （一）存在问题。 1.护理单元设置欠合理，如内科护理单元包含内一科、内二科护理工作，护理工作压力太大、不安全，且护士长兼任儿科、内一科、内二科共3个科室的护理管理工作。 2.部分护理人员对护理常规、健康指导以及中医护理知识掌握不足。3.危重患者护理措施落实欠佳。（二）整改措施。1.目前内一科、内二科、儿科共有1名护士长、2名副护士长管理，计划2014年将内一科、内二科各自独立成科，分别聘任护士长管理相应科室。2.加强护士的“三基”以及中医护理知识的培训，进一步要求护理常规及健康教育的落实，对护士进行相关知识的抽考。3.加强质量督导，对危重病人实行重点管理，科室指派高年资护士管理危重病人，责任组长、护士长加强质量督导及指导，护理部每月进行质量督导且不定期抽查。5、 医院感染（一）存在问题。1.发热门诊流程不合理。2.部分医务人员院感知识掌握不够。3.重点科室空气过滤清洗无记录。4.消毒供应室质量控制不到位。（二）整改措施。1.进一步改建发热门诊，使发热门诊的功能流程更加符合医院感染控制的要求。2.加强院科两级培训，每季度制定培训计划和提供培训资料。为促进培训落实到位，院感科每月下科室抽查培训情况，并对医务人员进行考核，将考核成绩与绩效挂钩。 3.加强新进医务人员院感及传染病知识及相关法律法规的培训，以提高新进医务人员的法律意识，掌握医院感染及传染病防治知识及技能，培训后进行考试考核，必须培训过关后才能进入临床上班。 4.进一步加强医院感染重点科室、重点人群医院感染知识及技能的培训。 5.重点科室建立空气过滤清洗登记本，院感科督查，并纳入每月医院感染管理质量考核中。6.加强人员培训，掌握消毒供应室质量监测方法，落实具体人员负责接收、清洗、包装、灭菌等环节质量控制，每月定期作生物培养，严格执行国家卫生部消毒供应室两规一标标准。六、中医药文化建设1.制定了医院核心价值体系。始终坚持“悬壶为民”的服务宗旨，秉承“精、诚、仁、和”的精神，崇尚“传承创新，博爱求精”的院训，深化办院理念，以爱的阳光作为我院院歌，在制定核心价值体系的同时，以树立典型等多种形式把医院精神和医院理念融入到每个员工。2.构建制度文化体系（行为规范）。我院制定了员工基本礼仪规范，牢记医师、护士誓词，向患者进行服务承诺，注重职工内涵建设，培养职工素养，不仅要将行为规范深入广大职工心中，而且要将它化为具体行动，树立医院品牌形象，让患者真正感受到“大医精诚”“以人为本”的医院文化理念。3.建立环境形象建筑体系。目前，我院的建筑设计和装饰，均按照中医文