临床药师如何评价抗菌药物的合理应用(讲义).ppt

临床药师如何合理使用抗菌药物，仅限学术交流，呼吸科-肖维，内容摘要，非外科患者抗菌药物使用问卷对疾病的了解，对病因学资料的了解，非外科患者抗菌药物使用问卷的探讨，对抗菌药物的了解，抗菌药物分类，PK/PP/PP1.依赖时间的药物：大部分-内酰胺抗生素，林可霉素；2.浓度依赖药物：氨基糖苷、氟喹诺酮、酮内酯和红霉素b等；3.与时间相关但抗菌效果持久的抗菌剂：阿奇霉素、卡培尼西林、糖肽、唑类抗真菌剂等。PK/PD抗菌药物分类，浓度依赖性，与时间相关，但抗菌活性持续时间长，抗菌作用取决于峰值浓度，抗菌作用与细菌接触时间密切相关，时间依赖和PAE或T1/2长，氨基糖苷酶，氟喹诺酮，酮内酯，amphoteride因此，半衰期短的药需要多次注射才能满足要求。最好的疗效评价参数是TMIC，(b)浓度依赖抗生素，主要影响其疗效的药物浓度，与其作用时期没有密切关系。对于这种药物，可以在一定范围内提高浓度，提高疗效，但超出一定范围，可以提高对身体的毒性反应。最佳疗效评价参数为AUC/MIC90和Cmax/MIC90。对于这些药物，通过提高峰值浓度和药物时间曲线下面积与最小抗菌浓度的比率，可以提高临床疗效。对革兰阴性杆菌，如果AUC/MIC90大于125，Cmax/MIC90大于8-10，则具有抗菌效果，还具有降低耐药性的效果。抗菌素的抗菌特性，青霉素(a)天然青霉素(2)酶青霉素(3)光谱青霉素(a)天然青霉素(1)显示青霉素g的特性。1.杀菌作用强，毒性小；除g球菌外，对良性细菌、阴性球菌和钩端螺旋体病的影响；窄光谱，对肠道阴性杆菌无效；口腔不吸收，酸不稳定性，非酶；约80%的金黄色葡萄球菌对其他水平有耐药性。有过敏反应，严重的人有过敏性休克。(b)酶青霉素，包括甲氧西林、苯氧西林、二氯西林、氯唑西林、氟氯西林。其中氯酰胆碱是最好的。特点耐酶，对-内酰胺酶的稳定性，主要用于抗青霉素葡萄球菌感染。(c)光谱青霉素，1 .氨基青霉素主要具有氨苄西林、阿莫西林的特征：(1)对青霉素g敏感的细菌与青霉素g有类似的作用；(2)G-bacter比青霉素G更有效(目前耐药的细菌值得注意)；(3)对肠球菌有效；(4)对酶不耐受，对产生-内酰胺酶的金黄色葡萄球菌无效；(5)铜绿假单胞菌和克雷伯氏菌具有自然耐受性。2.羧青霉素主要具有羧苄青霉素、酪氨酸的特点。抗菌谱类似于氨基青霉素，略低于氨基青霉素，但对绿脓杆菌有一定的抗菌效果。3 .磺青霉素主要具有磺青霉素的特点。抗菌谱与羧青霉素相似，但对绿脓杆菌和金葡菌的效果比羧苄西林略强。4.尿嘧啶青霉素包括氟西林，哌拉西林，芦荟西林，美洛西林。被认为是目前最有价值的青霉素的临床应用。特征：(1)广泛的抗菌谱；(2)抗菌效果强。(3)对青霉素g敏感的细菌与青霉素g作用相似，肺炎链球菌的效果优于青霉素g或氨苄西林；(4)对氨苄西林的一般敏感性G-basilus的作用相似或优良。(5)对铜绿假单胞菌具有较强的抗菌作用；(6)具有良好的膜渗透效果；(7)与PBP-1、PBP-2和PBP-3强烈结合；(8)-内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超过其他种类的青霉素。目前在国内/省广泛使用的是哌拉西林。(氧哌嗪青霉素)，头孢菌素，至今第四代头孢菌素，第I代特征：1。g抗菌活性：第I代ii代2。-lactamase对金黄色葡萄球菌的稳定性：第I代第ii代3。-内酰胺酶不稳定性4，对阴性杆菌。耐绿脓杆菌和厌氧细菌5。在不同程度的肾毒性中，头孢唑啉(先锋霉素v)发挥最高价值。优点：(1)对G-菌株的抗菌活性比较高。(2)分子浓度最高的血清浓度；(3)半衰期最长，约2小时，每天应用2次即可。(其他约1/2小时)；(4)剂量使用得比较少。缺点：肾毒性相对较高，但低于cefii。代特征：1。-内酰胺酶对阴性杆菌的稳定性提高2。抗阴性杆菌的活性有所提高，但不如第三代第三代。包括对良性球菌的酶耐药性在内的金黄色葡萄球菌保持抗菌活性，效果比第三代头孢菌素强，但效果不如第一代第四代。对厌氧菌有一定的作用，对个别品种有很强的效果5。对绿脓杆菌，肠球菌没有效果6。肾毒性比代头孢菌素低，第三代头孢菌素，第三代头孢菌素，代特征：1。-内酰胺酶对g-阴性杆菌的高稳定性2。有强大的抗阴性杆菌作用，明显代 3。扩大抗菌谱，对绿脓杆菌和厌氧细菌的多种效果4。对g-球菌的抗菌效果不如代和代5代。体内分布广，组织透明。第四代头孢菌素，第四代头孢菌素，主要包括：cef pime(cef pime)cef pime(cef pirome)IV代特性：1。G- bacter，包括对G细菌的酶生产，相当于第三代头孢菌素。穿透细胞膜的能力很强。4.对-lactamase相当稳定，对ESBLs菌株可能有一定的抗菌活性。-lactam和-lactamase抑制剂化合物制剂，羟氨苄西林青霉素-青霉素-烯砜(2: 1)以抗g细菌和金黄色葡萄球菌为特征的静止杀菌剂链球菌对这种抗生素不敏感。2.口服基本没有吸收，碱性环境中效果最好，缺氧时也很难产生好的效果。3.细菌产生的各种钝化酶被关闭，其中丁烷的稳定性最好。4.耳、肾毒性及神经肌肉连接阻断效果的程度不同。氟喹诺酮，抗菌作用机制通过抑制细菌的DNA螺旋酶，影响DNA的正常形态和功能，达到抗菌目的。特性：1。广泛的细菌谱，特别是G-细菌，包括很多耐药菌；2.有些品种对细胞内生长的病原体(军团菌、支原体、衣原体等)也有良好的影响。细菌突变耐药性的发生率低。能达到体液内有效浓度的广泛身体分布；口腔吸收好，半衰期长，应用容易。某些品种具有结核分枝杆菌效果。关于喹诺酮类呼吸，20世纪90年代推出的10多种药物中，有一些保持氟喹诺酮类药物的抗g-杆菌活性，但对肺炎链球菌和厌氧菌的活性有了很大提高，据悉大多数非典型病原体也有很好的活性，可以呼吸喹诺酮类药物。主要有gatifloxacin、moxifloxacin和levofloxacin。，大环地质抗菌剂特性：1 .窄带抗生素；这是对不完全交叉耐药性的记忆。碱性环境起着很强的作用。组织内浓度高，但不容易通过血脑屏障。有些品种的细胞内渗透很强。主要由胆汁排泄。毒性低，胃肠反应，静脉炎。阿奇霉素具有广泛的抗菌活性，对以下病原体具有体外抗菌活性：G呼吸系统病原菌G-呼吸系统非典型病原菌的其他肠道病原菌细胞内微生物，卡培尼西林抗生素分类，MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，(甲氧西林-菌)是shah pm52:538-542；Thomson ks，smithmolandeject 200454:575-562；moutonjwetalclinpharmacokinet 2000；39:58-201。高效低耐药，糖肽，万古霉素1。作用机制：抑制细菌细胞壁粘液肽合成2。特征对耐药金黄色葡萄球菌非常有效；具有抗厌氧细菌的强大作用。血清半衰期长(6小时)，从肾脏排出圆形。有一定的肾毒性。特别是与氨基糖苷类药物结合时，容易产生肾毒性。茶氨酸的特征对耐多药革兰阳性菌的抗菌活性；抗厌氧活性；良好的组织通透性；90-95%和血浆蛋白结合后，血清半衰期长，在组织中分布缓慢，需要注射负荷量。良好的耐受性和安全性；灵活、简单的用药方案(静态推、静脉注射、肌肉注射都可以，每天只注射一次)，抗菌药物在体内的分布代谢特性，肺组织浓度细胞内泌尿系统浓度脑脊液内浓度，在特殊生理和病理状态下使用抗菌药物的基本原则，(a)肾功能衰退患者应尽量避免使用抗菌药物，使用新毒抗菌药物根据感染的严重性、病原体种类、药敏试验结果等，选择无毒或肾毒性低的抗菌剂。根据患者肾功能下降症及抗菌药物排出途径，调节剂量和方法。肾功能衰退时使用抗菌剂的情况如下。主要由肝胆系统排泄，或由肝脏代谢，或由肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌素用于肾功能衰退症时，一级治疗量或剂量略有减少。通过肾脏排泄，药物本身没有肾毒性，只有轻微肾毒性的抗菌剂可供有肾功能下降症的人使用，但剂量要适当调节。肾毒性抗菌剂不用于肾功能衰竭患者。需要监测血液浓度。调整给药方案，肾脏功能下降(以内生肌酐清除率为标准)，在治疗过程中，要密切监视患者的肾脏功能。通过肾脏排出的药物会因肾功能下降而增加血液半衰期，因此血液半衰期通常用作药物调节的重要依据。肾功能衰退时的药物调整方法：1。延长用药时间，各药量保持不变(1)病患者血清肌酐正常用药间隔(2)半衰期(病)/半衰期(情)正常用药间隔2。减少药物，不延长用药时间(1)正常/患者血清肌酐=患者需要量(2)按肾功能分类的光，中度、中度和重度衰退时分别给予正常量的2/3-1/2，1/2-1/5，1/2-1/5，肝功能低下，抗菌药物使用的几种情况主要由肝去除。肝功能恶化，消除明显减少。但是没有明显毒性反应的药物在肝病中也可以正常使用，但要注意。在治疗过程中，要密切监视肝功能。Macrolide(酯化除外)、lincomycin、clindamycin等。经肝或经肝切除或代谢相当，减少时会产生毒性反应的药物，肝功能恶化患者应避免使用氯霉素、利福平酯化等。通过肝脏和肾脏去除的药物，严重肝病患者，尤其是肝、肾功能同时减弱的情况下，要减少使用。青霉素，头孢菌素等。主要从肾脏排出的药物，肝功能恶化患者不需要调整剂量。氨基糖苷类抗生素。(c)老年患者使用抗菌药物，应使用毒性低、杀菌效果好的抗菌药物。大量使用青霉素、头孢菌素等-内酰胺类。应尽可能避免氨基糖苷类、万古霉素、诺万霉素等毒性。明确应用体征时，应通过仔细观察谨慎使用，同时监测血浆浓度，相应调整剂量，达到药物的安全性和有效目的。青霉素、头孢菌素和其他-内酰胺类产品大部分主要从肾脏排出，老年患者应轻微肾功能下降，可使用正常治疗量的2/3-1/2。(4)青霉素、头孢菌素等药物应用-内酰胺、磷霉素等毒性低、对胎儿或母体没有明显影响、没有致畸作用的妊娠期间可选择的抗菌药物原则。美国食药厅(FDA)根据怀孕期间药物的危险性分为a、b、c、d、x类。a类：怀孕期间患者可以安全使用；b类：有明确迹象时谨慎；c类：如果真的应用了征兆，在决定是否选择时，请充分权衡利弊。d类：避免使用，迹象实际应用，得到比可能更多的好处时仔细观察。类别x:停用。(5)对母乳喂养的患者应用抗菌素的原则，对哺乳期患者应避免氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素类、磺胺类药物等。哺乳期患者使用抗菌药物时，应停止母乳喂养。儿童患者使用抗菌药物的原则，氨基糖苷类抗生素：这种药有明显的耳、肾毒性，儿童患者应尽量避免使用。万古霉素和诺万霉素：这种药也有一定的肾、耳毒性，儿童患者只有有明显迹象时才能选择。四环素抗生素：会引起牙齿黄色染料和搪瓷发育不良。不能用于8岁以下的儿童。喹诺酮类抗菌药物：由于对骨骼发育的不利影响，该药物避免用于18岁以下未成年人。了解疾病，常见临床感染性疾病，呼吸道感染尿路感染消化系统感染，呼吸道感染，常见CAP和HAPCAP共同病原体肺炎，衣原体，支原体肺炎革兰阳性细菌，如粪链球菌、葡萄球菌；碱性细菌，铜绿假单胞菌生产；极少数是真菌、病毒、原生动物和其他病原体。消化系统感染、胃炎及消化性溃疡胆汁感染细菌性肝脓肿腹腔感染-急性化脓性腹膜炎、心血管感染、感染性心内膜炎-急性感染性心内膜炎-亚急性感染性心内膜炎、术前抗菌药物使用、手术预防药物适应证、手术室是否有污染或污染，决定是否预防抗菌药物。清洁手术：手术桨是人的杀菌部位，没有炎症或损伤，也不涉及与人体和外界(如呼吸系统、消化道、泌尿生殖器官)相通的器官。手术没有污染，一般不需要预防抗菌素，只有在广泛的手术范围、长时间、污染机会增加等情况下，才能考虑预防药。手术包括重要器官，如果发生感染，会导致头骨手术、心脏手术、眼科等严重后果。人工心脏瓣膜移植、永久心脏起搏器安置、人工关节置换等异物移植手术；高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁