河南大学外科学主动脉夹层与周围血管病

主动脉和周围血管疾病，这是雁鸣河南大学淮河医院心血管，主动脉夹层，动脉剥离，正常人动脉血管由内膜，中膜和外膜三层结构组成。动脉夹层是指解剖破裂引起强烈的血液冲击，内膜逐渐脱落和扩张，在动脉内形成真理和谬误两个空洞。解剖学、发病原因、常见原因包括高血压、动脉硬化性二尖瓣综合征、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性改变、主动脉炎性疾病医源性损伤、发病机制、假腔的扩张和压力增加、镇江的血流减少，以及血液供应部位的器官缺血。主动脉异常膜结构和异常血流动力学相互作用结果，DeBakey分类：类型I:从上行主动脉到下行主动脉，甚至是腹主动脉的范围中间层。型：仅限上行主动脉。型：下行主动脉，包括下行主动脉，为 a型。否则 b型。斯坦福分类：根据裂纹是否与上行主动脉有关：斯坦福a型：DeBakey型和型；斯坦福b型：相当于DeBakey型。斯坦福分类有助于选择治疗。分类方法，疾病症状，体征，1.90%患者的第一症状突发，持续性，进行性剧烈胸痛，刺痛，撕裂或像刀割一样的疼痛，患者经常无法忍受，此时出汗，含硝化甘油无效。大部分患者同时伴有难以控制的高血压。临床症状，疼痛部位尖端分离开始：前胸：近端三明治；肩胛骨区域：起始远端；颈部、咽、额头或牙齿疼痛：升主动脉或主动脉弓；疼痛部位表现出移动性：范围在扩大。疼痛经常持续：有些患者疼痛持续到发生后死亡，止痛药像吗啡一样难以缓解；部分原因是紫宁末端内膜破裂，紫宁血肿的血液回流到主动脉管，疼痛消失。2 .主动脉分支动脉阻塞会导致相应的长期缺血症状，如脑梗塞、尿壶、腹部疼痛、苍白的腿、无力、斑点、下半身麻痹等。冲击更常见于夹层血肿破裂到腔内。3，其他情况为1)周围动脉搏动消失2)声带麻痹3)咯血和呕吐血液4)相对静脉综合征5)呼吸困难6)霍纳综合征(颈部交感)肺栓塞征象8)肠麻痹、坏死和肾梗塞等征象9)胸腔积液最大的危险是死亡。如果不进行适当及时的治疗，破裂的概率很高，死亡率也很高。上一篇文献报告说，一周的死亡率达50%，一个月的死亡率在60-70%之间。疾病危险，咳嗽，咯血和呼吸困难等症状，心电图s q ，V1V4T波反转，血气，d二聚体等检查。鉴别诊断，肺动脉栓塞，心肌梗塞MyocardialInfarction，胸痛开始不太剧烈。或者缓解后加重。止痛药有效果。心电图和心肌酶的特征性变化，休克外貌，血压经常低，不会引起两侧脉搏。主动脉夹层，包括急腹症AcuteAbdomen，腹主动脉及其大分支，会引起肠系膜动脉栓塞，急性胰腺炎，急性胆囊炎，消化性溃疡穿孔和肠梗阻，容易误诊的各种急腹症相似临床特点。辅助检查，纵膈影增加，或主动脉阴影增加，胸部、主动脉CTA，目前最常用的术前影像评价方法灵敏度在90%以上，其特异性接近100%。CTA断层扫描观察主动脉瓣将主动脉分为真或假两个间隔，重建图像可以提供主动脉整个过程的二维和三维图像。主动脉MRA、主动脉夹层患者的诊断敏感度和特异性与CTA接近，核磁共振成像增强剂没有肾毒性。其缺点是，不适合扫描时间长、循环状态不稳定的急诊患者或身体有资金内植入物的患者。数字减影血管造影DSA、主动脉血管造影仍保持主动脉夹层的“黄金标准”诊断，但基本上使用了CTA替代及含碘造影剂，因此目前仅用于血管内修复术，而不是术前诊断。经食管超声不如经食管超声敏感，但经食管超声可以引起恶心、呕吐、心动过速、高血压等，反而会加重病情，因此经常要在麻醉下进行。近年来开发的血管内超声清楚地显示了主动脉内腔的三维结构，诊断真实性比传统超声毋庸置疑，但主要用于通过血管内操作判断微创介入治疗中夹层的破裂及剩余内部泄漏。减少心肌收缩力，减缓左心室收缩(dv/dt)和周围动脉压的治疗。治疗目标是将收缩期血压控制在100120mmHg，将心率控制在60 75次/min。紧急治疗，止痛药：使用吗啡和镇静剂。补充血容量：为心包、胸腔或主动脉破裂者输血。降压：血压下降，疼痛明显减少或消失，是中间层分离停止扩张的临床表现。注意：主动脉阻塞的高血压患者不能接受降压治疗。外科治疗，斯坦福a型需要外科治疗。升主动脉主动脉主动脉弓人工血管置换改善支架大象手术。DebakeyII手术方法进行升主动脉人工血管置换。如果有主动脉瓣关闭功能不全或冠状动脉侵犯，也要同时进行主动脉瓣置换术和苯妥英手术。介入治疗，斯坦福b型首选经皮支架置入，必要时进行外科治疗。随访，定期随访及血压，调节心率很重要。降低血压，降低左心室收缩率，减少血流波对主动脉壁的影响，有效预防主动脉夹层的发生、破裂和其他并发症。闭塞性周围动脉粥样硬化，定义：动脉壁硬化内膜增厚是导致动脉狭窄甚至闭塞的缺血性疾病的一组，发生在主动脉上，引起肢体慢性缺血的临床症状。原因：高风险因素：3高症(血脂、血压、血糖)吸烟肥胖病因：内膜损伤、平滑肌细胞(SMC)增殖、动脉壁脂代谢紊乱、脂质堆积血流冲击、动脉壁慢性损伤病理：动脉内膜动脉斑块形成3334 薄皮肤，浅色，苍白，水肿，坏疽，溃疡肢体位置变化测试，辅助检查，阶段血压测量踝/肱指数(ABI)暗示动脉缺血正常 1，0.9，0.5提示严重狭窄活动平板负荷检查多普勒检查磁共振血管成像和CTADSA在这里动脉狭窄或阻塞，诊断，临床影像检查，髂动脉狭窄，髂动脉闭塞，DSA，CTA，末梢坏疽，缺血性Fontaine分期麻木，冷，皮肤温度略低，ABI200m， b200m (ABI 0.7-0.9) 型静电痛之夜ABI 0.4-0.7 坏疽或溃疡，ABI100kg)，极度减肥(40kg)及肾功能不全患者应减少根据体重给予的剂量； 内源性肌酐清除率30ml/分时使用要慎重。DVT的治疗，WarfarinSodium:抑制维生素k依赖的凝血因子合成，长期抗凝治疗的成本-效果最好。前4 5天要用肝素重叠，一般第5毫克后，根据INR调整，连续两天INR达到2.0 3.0，或者PT延长1.5 2.5倍，可以停用肝素，单独口服华法林。还应注意与其他药物的相互作用以及食用含维生素k的食品。，DVT治疗，抗凝治疗过程：症状小腿DVT，治疗过程6 12周左右；手术后或特定内科疾病，引起的近端下肢DVT，排除危险因素后3 6个月继续抗凝剂；没有明确原因的(特发性)DVT，治疗期需要6个月。复发性DVT，恶性肿瘤，左药，抗心磷脂抗体综合征或因子缺乏，慢性栓塞性肺动脉高压，深静脉血栓综合征，下腔静脉滤器置入后终生抗凝。DVT的治疗，溶栓治疗：尽可能保持瓣膜的正常功能。髂股静脉血栓，全身溶栓效果不好。血栓的45%明显或完全溶解。急性DVT溶栓仍有争议。美国ACCP抗栓会议建议适当延长DVT溶栓方案和PTE一起用药的时间。国内还缺乏自己的标准治疗方法。最危险的并发症是颅内出血，发生率为1% 2%，特别是老年人和有潜在出血危险的人。DVT的治疗，介入治疗：4-1，导管溶栓：将溶栓药物注射到血管，将导管插入血栓注射。活动性或最近内出血、高龄、严重肝、肾功能衰竭等忌讳症很多。只对新鲜血栓(几天内)有效。在导管中注入溶栓剂，治疗DVT，4-2，导管血栓抽吸术用大套管放入病变血管，中间放入小号导管抽取血栓。新鲜血栓有效，对老血栓无效。需要抗凝剂和/或溶栓剂的术前、术中及术后，导管吸入血栓，DVT治疗，4-3，导管血栓粉碎术导管压碎血栓后，使用溶栓剂吸入溶栓剂。另一方面，血栓粉碎可以改善再血栓溶解等循环，药物和血栓接触部位增加，有助于溶栓。DVT治疗，4-4，下腔静脉滤器放置：急性DVT，原则上放置下腔静脉滤器以防止PTE发生的征象，尤其是反复攻击PTE的患者。IVCfilter手指：DVT抗凝或抗凝治疗严重出血并发症抗凝治疗仍是肺栓塞动脉血栓切除术第一次肺栓塞后残留DVT广泛髂股静脉血栓。DVT治疗，4-4，下腔静脉滤器放置：过滤器放置路径应选择健侧，双侧髂静脉血栓的情况应选择通过右颈静脉放置。DVT的治疗，外科治疗